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Volumen 19, Nº2 (2023)

¿Qué hay de nuevo en dispositivos intrauterinos hormonales? Dispositivo intrauterino liberador de 19,5 mg de levonorgestrel de 5 años de duración.

pradierpradierAutores: Dra. Faranna Maria1 Dra. Pradier Silvina2

1. Médica de planta de ginecología Hospital F. Santojanni. Docente de UBA. Miembro directivo de AMAdA. Miembro de la Sociedad  Europea de Anticoncepción
2. Médica Ginecóloga. Especialista en Endocrinología Ginecológica y de la Reproducción. Jefa de Endocrinología Ginecológica y de Reproducción del Hospital Británico de Buenos Aires. Docente UBA, UCA, U. Favaloro. Presidenta de la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMAdA)

Objetivos de aprendizaje:

Resumen

Este artículo es una revisión sobre anticoncepción intrauterina, donde focalizaremos en el nuevo dispositivo intrauterino liberador de 19,5 mg de levonorgestrel de 5 años de duración. En la misma intentaremos dar respuesta a los siguientes objetivos:

  • Describir las diferencias observadas en los patrones de sangrado entre los DIU- LNG de dosis alta y baja
  • Cómo asesorar a las mujeres acerca de las características clínicas de los distintos dispositivos intrauterinos hormonales liberadores de LNG
  • Conocer los resultados clínicos de eficacia y seguridad del DIU-LNG de 19,5mg

Introducción:

Los métodos anticonceptivos eficaces son un requisito indispensable para la salud reproductiva. Toda mujer tiene el derecho a controlar el número de embarazos y el momento en que desea quedar embarazada. Para ejercer este derecho debe tener acceso, en cualquier parte del mundo, a una amplia gama de métodos anticonceptivos. La posibilidad de controlar su fertilidad juega un papel vital en el empoderamiento de la mujer y promueve la igualdad de género.[1]

Disfrutar de una salud sexual y reproductiva satisfactoria es fundamental para alcanzar las metas del milenio.

Según las últimas estadísticas, el 60% de los embarazos en la Argentina no fueron intencionales, el 20% de las embarazadas eran adolescentes y el 76% de las mujeres no utilizó ningún método anticonceptivo. [2]

Los métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARCs), son aquellos que no requieren de la atención de la usuaria por períodos mayores al mes.

En Estados Unidos según la Encuesta nacional de crecimiento familiar.

  • Entre 2017–2019, 65.3% de las mujeres entre 15 - 49 años estaban utilizando un método anticonceptivo.
  • Los métodos más usados fueron la ligadura tubaria (18.1%), los anticonceptivos orales (14.0%), los LARCs (10.4%), y el preservativo (8.4%).
  • El uso de los LARCs fue más alto entre las mujeres de entre 20–29 años (13.7%) y entre 30–39 (12.7%) comparadas con las mujeres entre 15–19 (5.8%) y aquellas de 40–49 años (6.6%).[3]

Actualmente los anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARCs), que incluyen dispositivos intrauterinos (DIU) e implantes hormonales subdérmicos, están ganando popularidad debido a su alta eficacia para prevenir embarazos no intencionales.[4]

En un estudio realizado en Estados Unidos llamado CHOICE, luego de brindar una asesoría con énfasis en métodos de larga acción se les brindó a las participantes el método anticonceptivo de su elección en forma gratuita por un período de 3 años. Se vio que los métodos más elegidos en el 75% de los casos fueron los LARCs. En el grupo de mujeres de 18 a 20 años eligieron el DIU el 43% de las mujeres. La tasa de satisfacción más alta fue del DIU-LNG seguido por el DIU de cobre y el implante subdérmico. Los LARCs son en realidad los métodos que cuentan con la más alta satisfacción.[5], [6]

Cambios en las tasas de embarazos no deseados por región del mundo

Como se muestra en la figura 1, la tasa de embarazos no intencionales en Latinoamérica permanece alta y muy por arriba con respecto a los países desarrollados. La utilización de LARCS ha demostrado ser eficaz en el descenso de los embarazos no intencionales, en la tasa de abortos inseguros y de muertes maternas. [7]

Figura 1. Embarazos no deseados por cada 1000 mujeres de 15 a 44 años.7

Tabla

A – Métodos anticonceptivos intrauterinos (DIU-Co DIU-LNG) desde una perspectiva mundial

  • Los DIU de cobre son muy eficaces, de acción prolongada y rápidamente reversibles, aquellos que contienen 375 mm y 380 mm2 tienen una eficacia cercana a la del DIU-LNG. La pérdida de sangre menstrual con DIU de cobre aumenta en un 35-50%. En cambio el DIU-LNG de 52 mg (Mirena®), proporciona una eficacia anticonceptiva elevada (Índice de Pearl de 0,29)

Está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA) para el tratamiento del sangrado menstrual abundante (SMA) o el sangrado uterino anormal (SUA).

El DIU-LNG de 52 mg ha demostrado eficacia en el tratamiento de dismenorrea, endometriosis, adenomiosis, hiperplasia de endometrio y en la prevención de pólipos endometriales (aunque aún no está indicado en el prospecto). Más del 90 % de las usuarias de DIU-LNG 52 mg (Mirena®) continúan con su uso luego de 1 año de colocación y más del 95% de ellas reportaron una gran satisfacción. Una adecuada consejería disminuye las barreras que aparecen al momento de utilizar LARCS. [8]

¿Por qué el esfuerzo en desarrollar un nuevo DIU hormonal?

Alrededor de 225 millones de mujeres no tienen acceso a métodos anticonceptivos eficaces y aceptables de manera global para un cálculo estimado de más de 225 millones de mujeres.

Más del 60% de los embarazos son no planeados y el 56% de los resultantes terminan en abortos provocados.

Hay ya basta experiencia mundial con DIU-LNG 52 mg, el cual tiene 30 años en el mercado, y ha resultado ser un método eficaz que no se ve afectado por el cumplimiento de la usuaria, con una alta tasa de continuidad y de satisfacción, con indicaciones que van más allá de la anticoncepción. [9]

Necesitamos un mayor número de métodos anticonceptivos para ofrecer, así como también asegurarnos de que las personas puedan tener mejor acceso a métodos anticonceptivos eficaces.

¿Por qué un nuevo sistema intrauterino más pequeño y con dosis más bajas de levonorgestrel LNG?

Recordemos que el DIU-LNG 52 mg es un anticonceptivo hormonal altamente confiable, altamente eficaz, que provee beneficios adicionales:

  • deprivaciones más cortas y livianas
  • mejoría en la dismenorrea
  • exposición sistémica muy baja al levonorgestrel (LNG), pero algunas usuarias aún experimentan efectos secundarios relacionados con la progestina.

Una dosis diaria más baja podría reducir la exposición sistémica con menos efectos secundarios aunque aún no hay evidencia de que una tasa de liberación de LNG más baja reduzca los efectos secundarios relacionados con el progestágeno. [10]

Las mujeres nulíparas generalmente tienen cavidades uterinas más pequeñas y canales cervicales más estrechos en comparación con las mujeres que han tenido hijos. Un nuevo DIU-LNG con un marco en T más pequeño, con un tubo de inserción más estrecho lo cual le confiere más confort a la hora de la inserción, es más adecuado para mujeres nulíparas. [11]

Figura 2. Beneficios de un nuevo sistema con dosis más bajas de LNG.

Tabla

Otra justificación para el desarrollo de este nuevo desarrollo en DIU- LNG 19,5 mg

¿Qué sucede con la amenorrea en usuarias del DIU-LNG 52 mg?

Escuchamos de las usuarias distintas actitudes hacia la amenorrea: estas sensaciones ante la amenorrea difieren según las distintas culturas, costumbres las cuales están bastante divididas acerca del deseo de tener o no un sangrado periódicamente. Por otra parte, muchas de ellas temen a que esa falta de sangrado mensual se deba a un embarazo.

  • Alrededor del 25% prefieren no sangrar o manchar
  • 30% están molestas por la falta de sangrado
  • 81% de las mujeres chilenas prefieren la menstruación [12], [13] ,[14]

Por lo tanto un DIU-LNG que no provoque amenorrea sería deseable para ciertas usuarias que prefieren tener un sangrado periódico.

Descripción de los dispositivos liberadores de LNG.

Veamos las diferencias entre las tres opciones en DIU-LNG [15] que contamos hoy día en nuestro país:

Tabla 1: Características de los diferentes DIU-LNG

 

Mirena®

Kyleena®

Blusiri® o

Jaydess®

Depósito de LNG

52

19,5

13,5

Tamaño del marco (mm)

32 x 32

28 x 30

28 x 30

Tasa de liberación mcg/24 h primer año

20

12

8

Duración anticonceptiva aprobada por la FDA (años)

5

5

3

Diámetro del aplicador (mm)

4,3

3,8

3,8

Color del hilo

Marrón

Azul

Marrón

Como se observa en la tabla 1: el DIU-LNG de 19,5 mg (Kyleena) libera una menor cantidad de gestágeno que el de 52mg (12 mcg vs 20 mcg/día) posee un marco más pequeño, con un aplicador de menor diámetro y una duración anticonceptiva similar. El color azul de su hilo lo distingue de los otros dos modelos.

Estructura del DIU-LNG 19,5 mg

  • Marco de polietileno en forma de T con sulfato de bario radiopaco
  • Depósito de esteroides: 19,5 mg de levonorgestrel mezclado con silicona montado en el vástago vertical
  • Anillo pequeño en la parte superior del vástago 99,99% de plata i

Características del levonorgestrel (LNG)

  • Progestágeno potente de acción prolongada
  • Su vida media plasmática es de 17 a 36 horas
  • Velocidad de liberación controlada por una membrana de liberación de silicona fina y semiopaca que permite una liberación inicial de 17,5 mcg / 24 h, al final del primer año es de 9,8 mcg / 24h y el promedio a lo largo de los 5 años es de 9 mcg / 24h

Mecanismos de acción

  • El DIU-LNG 19,5 actúa localmente a nivel uterino espesando el moco cervical lo cual impide el ascenso de espermatozoides.
  • Los análisis agrupados de los estudios de fase II y III mostraron que las dosis más bajas de DIU-LNG tenían un impacto en la función del moco cervical 16 similar al del DIU-LNG 52 mg. [16]

El insertor del DIU- LNG de 19,5 mg

El diámetro del introductor es de 3,8 mm, al ser más pequeño la colocación fue significativamente más fácil que la de DIU-LNG 52 mg

En la tabla 2 se muestran las diferencias en cuanto al diámetro y la percepción de los colegas con respecto a la facilidad de la colocación de los 3 métodos intrauterinos hormonales.

Tabla 2. Diferencias de diámetro y percepción en cuanto a la facilidad de colocación.

Tabla

Se halló un valor de p .000256.El resultado es significativo, p< .05. Con respecto a la facilidad de colocación.

Como se observa en la tabla 3, con el introductor de 3,8 mm de diámetro las usuarias manifestaron que la colocación fue significativamente menos dolorosa en comparación con las usuarias con inserción del introductor de 4,75mm del DIU-LNG 52 mg.

Tabla 3: Diferencias del dolor referido por la usuaria durante la colocación del DIU-LNG

Tabla

Se halló un valor de P de 000538. El resultado es significativo, P <05. Con respecto al dolor referido por la usuaria.

Estudio de fase II aleatorizado

Figura 3 .Estudio de fase II aleatorizado a Blu Siri o Jaydess y Kyleena o Mirena.

Tabla

Estos trabajos incluyeron mujeres de 138 centros en 11 países: Argentina, Canadá, Chile, Finlandia, Francia, Hungría, México, Países Bajos, Noruega, Suecia y EE. UU. [17]

Resultados de la colocación con el aplicador pequeño

En este trabajo multicéntrico se observó que:

  • La colocación fue exitosa en el 92% de los casos (1445/1452)
  • No se hallaron diferencia entre nulíparas versus mujeres con partos previos
  • Las nulíparas requirieron más frecuentemente dilatación cervical (9,2% frente a 3,1%)
  • Según se observa en el cuadro 7 la colocación fue fácil en alrededor del 90% de las mujeres independientemente de su paridad.

Dificultad en la colocación con el aplicador pequeño según paridad. (expresado en porcentaje) [18]

La colocación fracasó en sólo 13 de 2884 mujeres (máximo de dos intentos por mujer)

  • La colocación sin dilatación se realizó en el 94,5% de los sujetos.

Tabla 4: Dolor de la colocación del DIU LNG de 19,5mg según paridad

Tabla

Fase III: el 45% de las mujeres no experimentaron más que un dolor "leve" al colocar el introductor de menor diámetro (3,8 mm)

Las mujeres que habían tenido partos experimentaron menos dolor que las mujeres nulíparas; sin embargo, solo el 15,5% de las mujeres nulíparas informaron que su dolor era severo.

  • La tasa de éxito de la colocación de DIU-LNG con el insertor fue del 98,2% en el primer intento y del 99,5% en el segundo intento.
  • Los profesionales de la salud calificaron el procedimiento de colocación como "fácil" en el 91,6% de los casos.
  • El 19,1% de las participantes respondió que el dolor estaba ausente, un 70,9% tuvo dolor leve o moderado y un 10,0% severo.
  • Los profesionales de la salud confirmaron la facilidad de uso del insertor más pequeño. [19]

El insertor del DIU-LNG se asoció con una alta tasa de éxito de colocación, facilidad de implementación y dolor manejable junto con un insertor fácil de usar por los profesionales de la salud.

Eficacia: Tasas de embarazo informadas con DIU-LNG 19,5 mg en un ensayo de fase III [20]

La tasa de embarazo observada no presentó diferencias significativas entre grupos etarios, paridad o índice de masa corporal.

Embarazos en cifras:

  • Se produjeron 13 embarazos en 57,313 ciclos
  • 5 embarazos intrauterinos
  • 3 abortos espontáneos
  • 2 partos a término saludable
  • 8 embarazos ectópicos
  • El índice de Pearl de 5 años para embarazo ectópico fue de 0.18 (95% CI 0,80-0,36)

Seguridad del dispositivo intrauterino

Las complicaciones son sumamente infrecuentes, entre ellas están la enfermedad pelviana inflamatoria en el 0,6%; perforación uterina en el 0,2% y expulsión total o parcial del dispositivo en el 3,7% de los casos. Podemos inferir que este dispositivo ha demostrado seguridad clínica.

Tabla 5 Patrones de sangrado informados con DIU-LNG 19,5 mg en un estudio clínico de fase III 16

Tabla

Como se observa en la tabla 5 al final del primer año el 12% de las usuarias presentaron amenorrea, aumentando al 23% al final del quinto año de uso. El 26% tuvo sangrado infrecuente y el 10% sangrado frecuente o prolongado

Promedio de días de sangrado en un ciclo de 28 días con el DIU-LNG 19,5 mg

Como se observa en la siguiente tabla, el número de días de sangrado se fue reduciendo con el tiempo de uso siendo significativamente menor que en el grupo control.

Tabla 6: Promedio de días de sangrado según los ciclos

Tabla

Tabla 7. Eventos adversos más frecuentes con exclusión del sangrado16:

Tabla

Los eventos adversos más frecuentes fueron vulvovaginitis, quiste de ovario, dolor abdominal, cefalea y acné, similares a los observados con Mirena.

Interrupciones debido a eventos adversos [21]

El 22,5% de los sujetos interrumpieron el tratamiento debido a eventos adversos entre estos se incluyen:

  • Sangrado desfavorable 7,2%
  • Dolor pélvico abdominal 6,2%
  • Expulsión del dispositivo 4,1%
  • Acné / seborrea 3,3%
  • Dismenorrea 1,3%

La dismenorrea disminuyó en forma significativa en las usuarias de Kyleena®. Se observó una frecuencia inicial de dismenorrea en el 68,8% de las mujeres disminuyendo a 38,2% al quinto año de uso.

Recuperación de la fertilidad:

Hubo un rápido retorno de la fertilidad: 71% de 163 mujeres que deseaban un embarazo lo concibieron en 12 meses.

No se observó un impacto significativo sobre el peso corporal con respecto a lo esperado en la población general: las usuarias experimentaron un aumento de peso de 1,1kg a los 36 meses; 2,2 kg a los 60 meses. No se observa reducción de la densidad mineral ósea.

Encuesta de satisfacción

El 99,5% de las pacientes que completaron el estudio estuvieron muy satisfechas con el método así como el 89,5% de las que no lo completaron, mientras que el 85% de todas las usuarias manifestaron querer continuar con el mismo método.

Tabla

Conclusiones:

Existe una necesidad de reducir los embarazos no deseados y las tasas de aborto provocado en Latinoamérica. Esto podría lograrse mediante un uso más generalizado de LARCs, incluidos los DIU-LNG.

La disponibilidad de diferentes DIU-LNG conteniendo: 52 mg, 13,5 mg y 19,5 mg puede ampliar el uso de DIU-LNG a un mayor rango de mujeres.

Se puede lograr un mayor uso de LARCs incluido el DIU-LNG mediante:

  • un asesoramiento o consejería anticonceptiva
  • capacitaciones en la colocación del dispositivo intrauterino.

[22]

Bibliografía

[1] Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo. El Cairo, 1994

[2] DEIS, 2017 y SIP 2017

[3] Backman T, Huhtala S, Tuominen J, Luoto R, Erkkola R, Blom T, et al. Sixty thousand woman-years of experience on the levonorgestrel intrauterine system: an epidemiological survey in Finland. Eur J Contracept Reprod Health Care 2001; 6: 23-6

[4] Amy M. Branum, M.S.P.H., Ph.D., and Jo Jones, Ph.D. Trends in Long-acting Reversible Contraception Use Among U.S. Women Aged 15–44 NCHS Data Brief No. 188, February 2015

[5] Length of use and symptoms associated with premature removal of the levonorgestrel intrauterine system: a nation-wide study of 17,360 users 107, I March 2000:335-339

[6] Backman T et al. Advance information improves user satisfaction with the levonorgestrel intrauterine system Volume 99, Issue 4, April 2002, Pages 608-613

[7] Nelson A. Kyleena Clinical 2018 ESC Congress Budapest Hungary. MD 5/28/2018

[8] Tiina Backman. User satisfaction, efficacy and safety of the levonorgestrel intrauterine contraceptive system. A nation-wide surveillance study of a cohort of 17 360 Finnish women: March 23rd, 2007

[9] Backman T et al. BJOG Length of use and symptoms associated with premature removal of the levonorgestrel intrauterine system: a nation-wide study of 17,360 users 107.

[10] Gemzell-Danielson K, et al. MCP. Healthcare provider; LNG. levonorgestrel. LNG. levonorgestrel; LNG-111S. Levonorgestrel intrauterine system PlosOne. 2015;10(9)

[11] Goldstuck N, et al. Clarification of the role of the Jaydess(Skyla) LNG- IUS 13.5mg and Kyleena LNG-IUS 19.5mg as intrauterine contraceptive systems11 Jul 2017, 593-599

[12] Edelman A, et al. Contraception. 2007;75(6):450-3.

[13] Merki-Feld GS, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2014;19(4):266-75. 3. Clark LR, et al. Contraception. 2006;74(3):214-9.

[14] D'Arcanques C, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care.

[15] Lewis RA, et al. Fertil Steril, 2009;92(3) Suppl: S27.

[16] Apter D, et al. Pharmacokinetics of two low-dose levonorgestrel-releasing intrauterine systems and effects on ovulation rate and cervical function: pooled analyses of phase II and III studies Fertility and SterilityVol 101, June 2014, Pages 1656-1662.e4

[17] Nelson A Expert Rev Parra I et al. The evidence and clinical debate of the new LNG-IUS 19.5 mg and its use in nulliparous women: A review Volume 5, Issue 2, May–August 2018, Pages 61-7

[18] Nelson AL. Expert Rev Chn Pharmacol 2017:10: 833-42 C

[19] Dale W. Stovall, et al. Satisfaction and continuation with LNG-IUS 12: findings from the real-world kyleena® satisfaction study, The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 2021. DOI: 10.1080/13625187.2021.1975268

[20] FDA labeling NDA 208-244 Kyleena FDA approved 16 Sept. 2016

[21] Gemzell-Danielsson K, et al. PLoS One. 2015;10(9):e0135300.

[22] IUS, intrauterine system; LARC, long-acting reversible contraception, NICE. 2014

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