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Volumen 19, Nº2 (2023)

Indicación del sistema intrauterino liberador de levonorgestrel en 1000 usuarias dentro un sistema de salud con acceso facilitado

ciarmatoriAutores: Ciarmatori, S., Orti, M., Bozza, L., Velazco, A., Jacod, N., De Cos, J..
* Sección Planificación Familiar, Servicio de Ginecología
del Hospital Italiano de Buenos Aires

Resumen

Introducción: El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU LNG 52 mg) es un método anticonceptivo (MAC) de altísima eficacia, seguro y con numerosos efectos beneficiosos no contraceptivos. Si bien casi todas las mujeres pueden utilizarlo, el costo inicial limita su utilización. Tanto el SIU LNG 52 mg como los otros LARCs (DIU e implante) son los MAC más elegidos cuando son provistos gratuitamente. En Argentina la colocación de SIU LNG 52 mg siempre fue una práctica privada con un costo promedio de 250-300U$, hasta que, en noviembre 2019, una normativa nacional estableció que las empresas de medicina prepaga debían cubrir el costo del SIU al 100% en indicaciones específicas: sangrado menstrual abundante (SMA), endometriosis (EDT) o contraindicación a otros MAC.

Objetivo: analizar las indicaciones de 1000 colocaciones de SIU LNG 52 mg antes de la promulgación de la resolución, en el sistema de medicina prepaga del Hospital Italiano de Bs.As. (HIBA) que, si bien no lo proveía en forma gratuita, sí ofrecía un acceso económico facilitado (costo U$100) a sus afiliadas.

Material y métodos: Estudio descriptivo de corte transversal. Se reclutaron todas las pacientes a quienes se les colocó un SIU LNG, previo asesoramiento, en la sección de Planificación Familiar del HIBA entre enero 2015 y noviembre 2019, a un costo reducido (U$100). Se analizaron los datos epidemiológicos y el motivo de indicación principal y de indicación secundaria, si hubiera.

Resultados: En el periodo evaluado se colocaron 1000 SIU LNG 52 mg con acceso económico facilitado. La mediana de edad fue 39 años (14-89). El 86,2% (n: 862) tenía antecedente de uno o más hijos; solo un 14,8% era nulípara. Los motivos de indicación principal fueron: como MAC (62,4%; n: 624), SMA (32,5%; n: 325), EDT (3,8%; n: 38), patología endometrial (1,1%; n: 11) y oposición al estrógeno en la terapia de la menopausia (0.2%; n: 2). De las 624 mujeres que optaron por SIU LNG 52 mg como MAC, más de la mitad (n: 364) lo eligió simplemente porque preferían sangrar menos o por su alta eficacia anticonceptiva. De las indicaciones secundarias (n: 521) las más frecuentes fueron la anticoncepción (n: 262; 50,2 %) y SMA (n: 243; 46,6%). El 9,5% de pacientes presentaba una contraindicación absoluta o relativa para el uso de anticoncepción hormonal combinada. De las 1000 colocaciones, en 636 (63,6%) se colocó para conseguir un efecto beneficioso no contraceptivo (como indicación principal o secundaria).

Conclusiones: A pesar de contar con un acceso facilitado, la mayoría de las mujeres opta por un SIU LNG 52 mg hacia el final de su vida reproductiva y cuando tiene alguna condición o patología asociada. De estas condiciones, el SMA es el motivo más frecuente. Un tercio de las mujeres lo elige como tratamiento del SMA, independientemente de la necesidad de anticoncepción. Sin embargo, otro tercio de las mujeres eligen abonar este MAC solo para sangrar menos o por mayor confianza en su eficacia anticonceptiva. Menos de un 15% son nulíparas. El uso de SIU LNG 52 mg por contraindicación a la anticoncepción hormonal combinada es menor al 10%.

Introducción

El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU LNG 52 mg) es un método anticonceptivo (MAC) que fue diseñado en Finlandia a mediados de la década de 1970. Debido a su eficacia anticonceptiva y otros beneficios que proporciona actualmente es considerado por muchos un método “casi ideal”. Se trata de un método reversible de larga duración o LARC (del inglés, long acting reversible contraception), seguro y de altísima eficacia. Su uso ha sido aprobado en más de 120 países[1], incluida la Argentina. Además de su efecto anticonceptivo, el SIU LNG resulta beneficioso en el tratamiento de enfermedades ginecológicas relacionadas con el sangrado menstrual abundante (SMA) y la dismenorrea, como por ejemplo, la endometriosis, los leiomiomas o la adenomiosis, así también como en la prevención/tratamiento de la hiperplasia endometrial y del cáncer de endometrio en etapa temprana[2].

Cualquier mujer puede utilizar el SIU LNG; sin embargo, debido al alto costo del insumo, su indicación suele ser restrictiva: frecuentemente su uso se limita a mujeres que necesiten algún método anticonceptivo de alta eficacia y tengan contraindicación a otro método, o deban beneficiarse de alguna de las otras ventajas específicas que se mencionaron previamente.

Ha sido evaluado en diferentes estudios que desde el punto de vista anticonceptivo, los LARCs -categoría de métodos que también incluye al clásico dispositivo intrauterino (DIU de Cobre) y al implante anticonceptivo subdérmico- ofrecen la mejor relación costo beneficio[3],[4]. Sin embargo, algunas guías internacionales señalan que cuando el SIU LNG 52 mg se ofrece solo como anticonceptivo a todas las mujeres de manera gratuita – y no por otra indicación médica- la ecuación costo beneficio es más desfavorable que la administración de un DIU de cobre, dado que el valor de este último es mucho menor[5]. Por ello, en la mayoría de los países, el pago de la provisión del insumo SIU LNG 52 mg y el costo de la práctica de la colocación corren por cuenta de la usuaria. En nuestro país, la provisión y colocación del SIU LNG 52 mg estuvo bajo esta modalidad hasta hace muy poco tiempo atrás, con un valor de mercado de 250 a 300 U$, un valor similar al que se comercializa en el resto del mundo. En noviembre 2019, la resolución 2922/2019 del Ministerio de Salud[6] incluyó el SIU LNG 52 mg dentro del plan médico obligatorio, pero con carácter restrictivo. Esta modalidad significa que solo recibirán el 100% de cobertura en la provisión y la práctica de la colocación del SIU LNG 52 mg en tres situaciones específicas: para las mujeres que presenten SMA, cuando el SIU LNG 52 mg deba ser indicado por alguno de sus beneficios no contraceptivos (ej., endometriosis), o en situaciones en las que el único MAC que pueda ser utilizado sea el SIU LNG 52 mg por contraindicación a otros MAC. En el sistema de salud público, esta normativa ya estaba vigente desde el año 2015.

También desde ese año, la prepaga del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA), Plan de Salud del Hospital Italiano, ha ofrecido una cobertura parcial de la provisión y de la práctica de la colocación del SIU LNG 52 mg a toda afiliada que deseara colocarlo en la sección de Planificación Familiar del HIBA. Efectivamente, desde 2015, las mujeres afiliadas al Plan de Salud tuvieron un descuento de entre el 60 y 70% respecto al valor del mercado (solo abonaban de U$ 80 a 100 aproximadamente). Este acceso económico facilitado permitió que muchas usuarias pudieran colocarse este beneficioso MAC, aun cuando no presentaban SMA, o por alguna otra indicación no contraceptiva. A partir de noviembre del 2019, la sección de Planificación Familiar del HIBA adhirió a las normativas de la Resolución 2922/2019. Esto es: cobertura del 100% para las indicaciones previstas en la resolución y una cobertura del 60/ 70% respecto del valor del mercado, en aquellos casos que estuvieran por fuera de dichas indicaciones.

El objetivo del presente estudio fue analizar las indicaciones de 1000 SIU LNG 52 mg colocados antes de la promulgación de la resolución, en un sistema de salud que, si bien no lo proveía en forma gratuita, sí ofrecía un acceso económico facilitado (costo U$100 aproximadamente)

Material y métodos

Estudio descriptivo de cohorte retrospectivo. Fueron incluidas todas las pacientes a quienes se les colocó un SIU LNG 52 mg, en la sección de Planificación Familiar del Hospital Italiano de Bs. As. entre enero 2015 y setiembre 2019 y que lo hubieran hecho bajo la modalidad de acceso facilitado (costo aproximado U$100). Fueron excluidas del análisis aquellas pacientes que lo hubieran abonado con la modalidad de paciente particular (valor aproximado 250 a 300 U$). Todas las mujeres fueron asesoradas detalladamente previamente a la colocación, especialmente acerca de los potenciales efectos adversos, los posibles cambios en el patrón menstrual, beneficios esperables y potenciales complicaciones (expulsión, perforación uterina e infección). Todas las mujeres firmaron el consentimiento informado. Se analizaron los datos epidemiológicos (edad y paridad previa), uso previo de dispositivo intrauterino, presencia de comorbilidades, contraindicación para otros MAC e indicación de la colocación. Se registraron las siguientes categorías de indicación: anticoncepción, sangrado menstrual abundante, patología endometrial, endometriosis y oposición al estrógeno durante la terapia hormonal de la menopausia

En aquellas mujeres que presentaban más de una de estas indicaciones, se registraron las dos indicaciones más importantes y se definió como indicación principal al motivo más importante de colocación, y al siguiente, indicación secundaria.  

Se definió la presencia de SMA cuando la mujer se viera afectada al menos en dos de tres áreas: 1) que la cantidad de sangrado tuviera un impacto en la calidad de vida, o 2) que tuviera un impacto físico y/o 3) que, en la estimación subjetiva, la cantidad de sangrado fuera realmente abundante. Las preguntas utilizadas para evaluar estas áreas se detallan en tabla 1.

Resultados

En el periodo evaluado se colocaron 1000 SIU LNG 52 mg a mujeres bajo la modalidad de acceso económico facilitado (costo de 100U$ aproximadamente). La mediana de edad fue 39 años (14-89 años). El 86% (n: 862) tenía antecedente de uno o más hijos.

El motivo de indicación principal se muestra en la Figura 1. De las indicaciones principales, la anticoncepción fue la indicación más frecuente: en casi dos tercios de las usuarias (62,4% de las indicaciones, n: 624) fue la primera indicación. El SMA, como indicación principal, fue la segunda indicación más frecuente: en un tercio de las mujeres (32.5% de las colocaciones, n: 325) se colocó el SIU LNG como tratamiento del SMA. La patología endometrial, la endometriosis y la oposición al estrógeno durante la terapia hormonal con estrógenos en la menopausia, como indicación principal, fueron categorías mucho menos frecuentes: entre las 3 sumaron poco más del 5% (n: 51).  

De las 1000 colocaciones, en 521 pacientes (52,1%) se registró más de una indicación. De estas 521 indicaciones secundarias, la anticoncepción y el SMA también fueron las indicaciones más frecuentes: en el 50,2 % (n: 262) fue anticoncepción y en el 46,6% (n: 243) fue SMA. En la tabla 2 se detalla el total de indicaciones principales y secundarias.

El análisis de los casos con más de una indicación mostró que las combinaciones más frecuentes fueron anticoncepción (como indicación principal) asociada a SMA (indicación secundaria) (n: 239), o a la inversa (SMA como indicación principal asociada a anticoncepción como indicación secundaria) (n: 249). Estas combinaciones se observaron en casi la mitad de las 1000 pacientes estudiadas (48,8%)

De las 624 mujeres que optaron por el SIU LNG 52 mg como MAC (indicación principal), más de la mitad (n: 364) eligieron simplemente el SIU LNG 52 mg porque preferían sangrar menos o por su alta eficacia anticonceptiva (no tenían otra indicación secundaria). Dentro de este grupo también están incluidas algunas mujeres que debieron optar por el SIU debido a que necesitaban anticoncepción de alta eficacia y presentaban alguna contraindicación para el uso de anticonceptivos orales combinados (ACO) o tratamiento con estrógenos. El porcentaje de mujeres con comorbilidades que contraindicaban el uso de alguna forma de anticoncepción combinada o estrógenos fue 9,5% y los motivos se detallan en la tabla 3.

Finalmente, se analizó cuál fue la totalidad de mujeres en las que el SIU LNG fue colocado por alguna indicación no contraceptiva (sea como indicación principal o como indicación secundaria). De las 1000 usuarias, casi dos tercios presentaban una condición y/o comorbilidad asociada que hacían del SIU LNG 52 mg la terapéutica de elección (tabla 2).

Discusión

El SIU LNG 52 mg es un LARC que presenta numerosos beneficios no contraceptivos. Es un dispositivo en forma de T con un reservorio de levonorgestrel (LNG) de 52 mg y que libera 20 µg /día de LNG en la cavidad uterina durante un período de 5 años[7]. El LNG es un derivado de la 19-nortestosterona que produce un profundo efecto progestacional sobre el endometrio. El SIU LNG 52 mg proporciona niveles séricos de LNG relativamente bajos; en contraste, la concentración local de LNG en endometrio y tejidos adyacentes es alta. Esto conduce a la decidualización del estroma, adelgazamiento de la mucosa endometrial y, finalmente, por supresión del crecimiento endometrial, un endometrio inactivo[8]. Este efecto es el que ha permitido que se utilice en otras situaciones, más allá de la anticoncepción. Las tres indicaciones aprobadas por la Food & Drug Administration (FDA) para el uso del SIU LNG 52 mg son la anticoncepción, el tratamiento del SMA y la protección del endometrio durante la terapia hormonal con estrógenos en la menopausia (THM)[9].

Sin embargo, en la práctica, el SIU LNG 52 mg, además de utilizarse para anticoncepción, se indica en el tratamiento de enfermedades ginecológicas relacionadas con el sangrado menstrual abundante y la dismenorrea, como por ejemplo la endometriosis, los leiomiomas o la adenomiosis2, y la prevención/tratamiento de la hiperplasia endometrial y del cáncer de endometrio en etapa temprana[10]. Efectivamente, se ha demostrado su utilidad en el tratamiento de condiciones resultantes de la exposición del endometrio a los estrógenos sin oposición, tanto exógenos o endógenos.

El SMA es una condición relativamente frecuente, que suele tener un impacto físico, psicológico y social negativo sobre la mujer que lo sufre, afecta su calidad de vida, puede disminuir su productividad laboral y produce altos costos en la utilización de los recursos de salud[11]. Afecta aproximadamente al 10 a 15% de las mujeres[12],[13]. Existe una asociación demostrada entre SMA y anemia ferropénica[14]. Clásicamente ha sido definido como una pérdida de sangre por ciclo menstrual mayor de 80 ml. La evaluación cuantitativa del volumen de la pérdida de sangre de manera objetiva debe emplear un método engorroso (método de hematina alcalina) y no se utiliza en la práctica clínica. Por ello, habitualmente se toma como referencia la percepción subjetiva del sangrado menstrual excesivo percibido por la propia mujer. Sin embargo, esta medida no siempre se ajusta a la realidad, debido a que muchas mujeres no refieren con exactitud la cantidad de sangre menstrual que pierden. Así, Chimbira y col. publicaron que casi la mitad de las mujeres que tenían pérdidas de menos de 80 ml pensaban que tenían hemorragias intensas, mientras que el 34% de aquellas con sangrados mayores de 80 ml pensaban que sus menstruaciones eran normales.[15] La valoración del número de toallitas higiénicas o de tampones tampoco se relaciona fielmente con la pérdida exacta. Por tal motivo, preguntarle a la mujer durante la anamnesis si sangra mucho o poco durante la menstruación no permite una valoración adecuada. Teniendo en cuenta estos conceptos, adoptamos un cuestionario protocolizado[16], que si bien se trata de una estimación subjetiva, tiene en cuenta las distintas áreas en la que una mujer con SMA suele verse afectada. La presencia de palpitaciones, excesivo cansancio o agitación, como síntomas de la deficiencia de hierro, se observa en el 80% de las mujeres que presentan SMA[17],[18]. Del mismo modo, la presencia de coágulos se observa más frecuentemente en aquellas mujeres que tienen sangrados mayores de 80 ml. Si además la mujer debe elegir especialmente qué indumentaria utilizar en esos días por temor a mancharse la ropa o debe disminuir sus actividades diarias, especialmente la actividad física, o disminuye su rendimiento laboral (impacto en la calidad de vida), es altamente probable que el sangrado supere los 80 ml[19]. En estos casos, las mujeres suelen referir que cambian el apósito o el tampón antes de las 2hs, o durante la noche, o utilizan simultáneamente apósito y tampón18,19. Comúnmente, las mujeres con SMA suelen responder afirmativamente a todas estas preguntas.

El tratamiento clásico del SMA ha sido la histerectomía; sin embargo, es un tratamiento muy invasivo y no es una opción para mujeres que no han completado su paridad13. Afortunadamente existen alternativas, como el ácido tranexámico, los antinflamatorios no esteroideos, el danazol, los anticonceptivos orales combinados, los progestágenos y el SIU LNG 52 mg. De todas estas estas alternativas, el SIU LNG 52 mg es la opción que ha demostrado reducir significativamente la pérdida del sangrado menstrual a 6 meses y un año de tratamiento, con igual o mayor satisfacción que los otros tratamientos y con una notable mejoría en la calidad de vida[20].

Siguiendo el cuestionario mencionado, en la población estudiada, un tercio de las mujeres necesitó el SIU LNG 52 mg como tratamiento del SMA, es decir, fue la indicación principal. Si bien muchas de estas mujeres podían necesitar también anticoncepción, el tratamiento del SMA era la prioridad. En general estas mujeres habían probado otras alternativas terapéuticas (ACO, gestágenos, AINEs) y no habían obtenido buenos resultados. En otras situaciones, como por ejemplo, mujeres que necesitaban anticoncepción y tenían mucho sangrado, pero podían optar por otro MAC, -como los ACO-, se registró como indicación principal anticoncepción, y SMA como indicación secundaria. Del mismo modo, las mujeres que tenían sangrado excesivo debido a que estaban usando un DIU de cobre, pero previamente al DIU no tenían SMA, se consideraron la anticoncepción como indicación principal, y SMA como indicación secundaria. Esta información que habíamos comenzado a registrar desde el 2015 fue un dato muy valioso para el sistema de prepaga del Hospital Italiano (se trata de un hospital privado) porque a raíz de la normativa gubernamental publicada en noviembre del 2019 (5 años más tarde) esta evaluación permitió hacer una estimación del número de casos anuales de colocaciones de SIU LNG 52 mg en los que prepaga debía hacerse cargo de la cobertura al100% y en cuántos casos podía brindar una cobertura parcial.

Como se comentó previamente, el SIU también ha demostrado efectividad en la prevención y o tratamiento de patologías endometriales. Ejemplo de ello es el tratamiento de la hiperplasia endometrial (HE)[21],[22]. En ausencia de tratamiento, la HE puede progresar a cáncer endometrial, particularmente en presencia de atipia nuclear histológica. Los progestágenos orales se han utilizado como tratamiento de la HE sin atipia, y en algunos casos de HE con atipia en mujeres que desean conservar la fertilidad, o que no desean someterse a la cirugía. Dado que el SIU LNG 52 mg administra alta concentración de progestágeno en cavidad uterina, se ha probado su eficacia para revertir la EH: en numerosos ensayos clínicos randomizados y aleatorizados, este dispositivo demostró alcanzar la remisión de la HE a corto plazo (hasta seis meses)[23],[24],[25],[26],[27] y a largo plazo (hasta dos años)[28]. Incluso se ha probado que su uso en estos casos puede reducir el número de histerectomías, con menos efectos adversos, menor tasa de abandono y mayor satisfacción en comparación con el tratamiento de gestágenos orales[29].

El cáncer de endometrio es la neoplasia maligna ginecológica más común en los países desarrollados y el tratamiento de elección es la anexohisterectomía total. Habitualmente se desarrolla a partir de la sexta década de la vida; sin embargo, 5% de todos los cánceres de endometrio se desarrolla en mujeres menores de 40 años y la mayoría suelen ser nulíparas al momento del diagnóstico. Para estas mujeres, la anexohisterectomía total puede no ser el tratamiento ideal si están interesadas en la fertilidad futura. Dentro de las opciones de tratamientos conservadores, el SIU LNG 52 mg ha demostrado lograr una tasa remisión completa adecuada (cercana al 80%)[30] [31] [32], baja tasa de recurrencia (11,0 %)  y una tasa de embarazo posterior del 56,0%[33]. Por lo tanto, se considera una excelente alternativa para mujeres que desean preservar fertilidad. En el otro extremo, algunas pacientes con carcinoma de endometrio mayores postmenopáusicas presentan alto riesgo quirúrgicos por las frecuentes comorbilidades que padecen (hipertensión, obesidad, diabetes). En estas mujeres, la colocación de un SIU LNG 52mg puede frenar la proliferación de la enfermedad y reducir los sangrados/spotting aleatorios que se asocian al carcinoma de endometrio, sin exponer a las pacientes a los riesgos propios de la cirugía.

Como se explicó anteriormente, por su efecto a nivel endometrial, la FDA también ha aprobado el uso del SIU LNG para la protección del endometrio durante la terapia hormonal con estrógenos en mujeres posmenopáusicas[34]. En nuestra muestra, el porcentaje de mujeres a quienes se colocó el SIU LNG por esta indicación fue muy bajo. Sin embargo, a muchas de las mujeres a quienes se les había colocado el SIU LNG 52mg por otra indicación (SMA, anticoncepción) y entraron en la menopausia en el periodo de efectividad del endoceptivo, se les ofreció dejar el SIU LNG para proteger el endometrio en caso de que necesitaran THM con estrógeno (via oral o transdérmica)[35].

Una indicación no autorizada por la FDA es el tratamiento de la EDT. Si bien es una indicación off label, existe una vasta evidencia del beneficio que produce el endoceptivo en cuanto a disminuir la recurrencia de la EDT después de la cirugía, reducir la proliferación de la enfermedad -especialmente en los casos de EDT profunda-, y disminuir la dismenorrea[36], [37], [38], [39], [40], [41]. El número de colocaciones por EDT en nuestra muestra fue solo de 38, pero consideramos que puede haber habido un subregistro, dado que es posible que a algunas de esta mujeres se les haya colocado el SIU LNG 52mg en el mismo procedimiento quirúrgico y no pasaron por el servicio de Planificación Familiar.

Un grupo importante de usuarias de endoceptivo lo constituyen las mujeres que presentan como antecedente una morbilidad o factor de riesgo que contraindica el uso de anticoncepción hormonal combinada, y tampoco pueden optar por un DIU de cobre por el sangrado abundante que produce. En nuestro estudio, el motivo más frecuente en este grupo de mujeres fueron las mujeres con patologías cardiovasculares (hipertensión, antecedente de trombosis, enfermedad coronaria o ACV), o factores de riesgo cardiovascular (obesidad, tabaquismo, dislipemias), o diabetes de más de 20 años de evolución.

Es interesante destacar que más de un tercio de las mujeres optaron por un SIU LNG 52mg porque preferían utilizar un método que no dependiera de la toma diaria, de altísima eficacia y porque, a pesar de no tener SMA, preferían sangrar menos. En otras palabras, optaron por el endoceptivo porque lo consideraron más cómodo. El motivo de esta elección no debe subestimarse cuando se trata de la elección de un MAC: está ampliamente demostrado que la adherencia al MAC está estrechamente relacionada a la comodidad y la facilidad de uso para la usuaria. Cuanto mayor es la compliance al MAC, menor es la probabilidad de falla del método y menor es la tasa de discontinuación. Un método que se usa sostenidamente en el tiempo, y se usa correctamente, es un método que puede prevenir de manera efectiva el embarazo no intencionado.

Una de las principales fortalezas de nuestro estudio es haber incluido un gran número de colocaciones de SIU LNG y haber registrado los dos motivos principales de indicación. Hasta donde hemos podido investigar, ningún otro estudio ha abordado estos tópicos. La información obtenida fue muy importante para los directivos de la prepaga del Hospital Italiano, porque le permitió hacer una estimación del número de casos en que debía otorgar una cobertura del 100% (a raíz de la normativa del 2019) y en qué casos podía ofrecer una cobertura parcial. Otra de las fortalezas es que quienes asesoraron y colocaron los 1000 SIU LNG 52mg fueron las mismas seis profesionales durante todo el periodo de estudio. Esto permitió trabajar con una uniformidad de criterios, especialmente en los casos de diagnósticos que tienen cierto nivel de subjetividad, como el del SMA.

Una debilidad de nuestro estudio es que podemos haber tenido un subregistro de algunos casos de indicaciones no contraceptivas, como los casos de pacientes con cáncer de endometrio, HE o EDT, por ejemplo, dado que estas mujeres son habitualmente tratadas por otras secciones del servicio de ginecología, como oncología ginecológica o patología ginecológica benigna. Así y todo, consideramos que, si eventualmente hubiera pacientes no registradas, debe tratarse de un número muy reducido de pacientes, dado que periódicamente les pedimos a los profesionales de esas secciones que envíen los datos a la sección de Planificación Familiar.

Conclusión

El SIU LNG 52mg es un método anticonceptivo considerado por muchos un método “casi ideal”. Además de la altísima eficacia que provee, su efecto a nivel endometrial permite que sea utilizado en otras patologías o condiciones como la EDT o el SMA. Si bien cualquier mujer puede utilizar el SIU LNG 52mg, el alto costo del insumo suele limitar el número de colocaciones. Hasta dónde llega nuestro conocimiento este es el primer estudio que ha evaluado los dos principales motivos de colocación de SIU LNG 52mg en una vasta muestra de mujeres, en un sistema con acceso económico facilitado. Los resultados de nuestros muestran que a pesar de abonar un importe reducido, la mayoría de las mujeres opta por un SIU LNG 52mg hacia el final de su vida reproductiva, la mayoría ya han tenido hijos (menos de un 15% son nulíparas) y cuando tienen alguna condición o patología asociada. De estas condiciones, el SMA es el motivo más frecuente. Menos de un 10% optó por el SIU por contraindicación a la anticoncepción hormonal con estrógenos. Sin embargo, existe un número importante de mujeres que decide optar por el SIU LNG 52mg, solo por la ventaja adicional de sangrar menos, incluso a expensas de tener que pagar un valor de alrededor de 100U$, cuando bien podrían optar por otros MAC con una cobertura del 100%, como el DIU o los ACO.

De esto se desprenden dos conclusiones principales. En primer lugar, lo frecuente que el método anticonceptivo, en este caso el SIU LNG 52mg, nos permite tratar una patología o una condición asociada, más allá de la anticoncepción. En segundo lugar, cuán importante resulta para las mujeres poder utilizar un MAC cómodo, de muy alta eficacia anticonceptiva y que produzca un muy buen perfil de sangrado, especialmente la reducción del mismo.  Estas características justifican para muchas de ellas abonar un costo económico, a pesar de que podrían optar por otro MAC de alta eficacia de manera gratuita.

Tablas y figuras:

Tabla 1: Criterios para objetivar el sangrado menstrual abundante (SMA):

1) Impacto en la calidad de vida

2) impacto físico

3) estimación de la cantidad de sangrado

1) Su menstruación ¿Le afecta la vida diaria?

·      ¿Tiene que organizar sus actividades sociales alrededor de su sangrado menstrual?

·      ¿Le preocupa tener accidentes relacionados con el sangrado?

2) ¿Le afecta físicamente su menstruación?

· ¿Elimina grandes coágulos de sangre durante su periodo?

· ¿Se ha sentido débil, con palpitaciones, excesivo cansancio o sin aliento (síntomas de la deficiencia de hierro o anemia) durante su período menstrual?

3) ¿Cuánto sangra durante el periodo?

· ¿Debe cambiar el apósito o el tampón durante la noche? ¿Se ha despertado durante la noche descubriendo que el sangrado ha excedido el apósito y/o el tampón?

· Durante sus días de sangrado más abundante ¿tiene que cambiarse tampón o apósito apósito en menos de 2 horas?

Tabla 2

Total de indicaciones de SIU LNG 52 mg

(principales y secundarias*֘)

Indicación principal

(n: 1000)

Indicación secundaria

(n: 521)

Anticoncepción

624

262

SMA 

325

243

EDT

38

14

Patología endometrial (hiperplasia, carcinoma de endometrio)

13

2

Oposición a los estrógenos en la TRH

2

 

*521 usuarias presentaban más de una indicación

Tabla 3:

Pacientes con patologías/condiciones con contraindicación absoluta o relativa para el uso de ACO

n: 95

Patología cardiovascular, factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemias, obesidad mórbida, DBT, tabaquismo)

47

Riesgo trombótico

8

Cirugía bariátrica (pre/post cirugía)

13

Migraña con aura

10

Otras patologías neurológicas (glioma, epilepsia)

5

Patología psiquiátrica

3

Patología autoinmune

3

Antecedente de patología oncológica

4

Trasplante hepático o renal con riesgo trombótico

6

Imagen

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