Actualización en Métodos de barrera
Autores: Dra. Rocío Glassman
Especialista en Ginecología Endocrinológica y de la Reproducción, Univ Favaloro.
Sexóloga Clínica. Médica de planta Tocoginecología CESAC N°3, área programática Hospital
Santojanni. Miembro del comité editor AMAdA
Introducción
Los métodos de anticoncepción de barrera, tales como el preservativo para penes (PP) y el preservativo para vaginas (PV) son la única forma de prevenir el embarazo no deseado y simultáneamente proteger contra las ITS (infecciones de transmisión sexual). A pesar de esto, la mitad de los adolescentes en EE UU no usó un método de barrera la última vez que tuvo relaciones sexuales (1). En nuestro país los datos epidemiológicos a escala nacional muestran una reducción o estabilización de la incidencia de VIH, mientras que otras ITS como la sífilis, la gonorrea y la infección por clamidia muestran un aumento progresivo (Dirección de Sida y ETS, 2018). En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), durante el período 2017-2019 predominó la transmisión del VIH a través de relaciones sexuales no protegidas. Entre las mujeres, el 98% lo adquirió por transmisión en relaciones heterosexuales y en la población masculina, el 21% por relaciones sexuales con mujeres y el 78% a través de relaciones entre hombres (Coordinación Salud Sexual, VIH e ITS, 2021).
Si bien el PP es una opción eficaz para la prevención del VIH y otras ITS, los estereotipos y prejuicios, así como las relaciones desiguales de género, hacen que las mujeres y diversidades se encuentren en situación de mayor vulnerabilidad frente al desacuerdo por el cuidado sexual. Por eso, el PV es una herramienta fundamental de protección para que las mujeres puedan tomar decisiones libres y ejercer su sexualidad de manera plena, segura y placentera, sin discriminación, ni violencias. El PV debe ser una opción más, dentro de la oferta de métodos anticonceptivos a la cual las personas tengan acceso efectivo(2).
Dentro de las principales quejas en el uso del PP están la pérdida del placer, molestias y la oposición de la pareja masculina a su uso; esto podría mitigarse con el uso del PV. (3) Actualmente hay un solo PV aprobado por la FDA (el FC2 Internal Condom), que consta de una superficie de nitrilo cerrada unida por dos anillos, que las mujeres deben insertar por la vagina hasta el cuello uterino. El PV tiene una tasa de efectividad del 95% en la prevención del embarazo cuando se usa correctamente y un 75-82% de efectividad con el uso normal (4). El PV se puede colocar hasta ocho horas antes de la penetración y no es necesario retirarlo inmediatamente después de la eyaculación. Está lubricado por dentro y por fuera y queda adherido a las paredes de la vagina por acción del calor y la humedad. Estos preservativos están elaborados con nitrilo por lo que pueden ser utilizados por personas alérgicas al látex (5).
A pesar de que los PV podrían ser una alternativa viable a los masculinos, la aceptación de los mismos sigue siendo baja. Una encuesta realizada en 2014 en 1128 puntos de venta de preservativos en Filadelfia, EE UU encontró que solo el 1% de los lugares tenía PV mientras que el 77% solo vendía PP (6). Se observó en otro estudio que en un taller de salud sexual donde participaban adolescentes heterosexuales que discutieron sobre el PV, la mitad de ellas aceptó probarlo durante un mes. De las que lo probaron, el 85% dijo que continuaría usándolo (7).
Desde que se creó el primer PV a fines del siglo XX por la “Female Health Company” en Chicago, EE. UU se dio comienzo a un nuevo movimiento femenino al permitir que las medidas de protección sean tomadas por las propias mujeres.(8) Los PV presentan tanto protección contra los embarazos no planificados como contra la gran mayoría de las infecciones de transmisión sexual, incluído el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Desde el año 2000 han salido diversos PV siempre intentando mejorar el costo y la aceptación entre las mujeres. En un trabajo realizado sobre los tres PV más utilizados: FC2®, Cupid2® y Velve®t se observó una tasa de falla clínica total (rotura, mala dirección o deslizamiento) menor del 5% para todos los PV: FC2® (4,50 %), Cupid2® (4,79 %) y Velvet® (3,93 %), a diferencia de los usados más clásicamente que es del 5,24%. (9) A pesar de eso, todavía es escasamente utilizado, su utilización corresponde al 0,19% de la adquisición global de condones (10). En diferentes investigaciones se observó que la aceptabilidad del PV estaba mayormente vinculado con su apariencia (11). El usado tradicionalmente es delgado, suave y holgado con un anillo flexible colocado en el área exterior de la vagina y otra unidad interna en otro extremo. En una investigación se observó que el 25% de las usuarias informaron tener dificultad en la primera colocación del PV como así también cierta incomodidad en el anillo de retención intravaginal (12).
La eficacia anticonceptiva del PV depende de su uso, siendo con el uso correcto una tasa de 5 embarazos por cada 100 mujeres por año y con el uso habitual de 21 embarazos por cada 100 mujeres por año (13).
Ante las limitaciones que surgían con el uso de los diferentes métodos de barrera se creó un nuevo PV con una película adhesiva, el cual fue inventado y patentado en 2013 en Malasia, denominado Wondaleaf® (WL), el cual solo se encuentra aprobado por las Autoridades Médicas de .Malasia (MDA). Su creador afirma que también podría usarse en la población masculina, convirtiéndolo en el primer preservativo unisex del mundo.
El WL es de poliuretano impermeable con un extenso adhesivo que cubre los genitales externos para evitar el contacto directo con la piel. Presenta un grosor de 20μm, siendo más delgado que el condón de látex, lo que mejoraría la sensibilidad con el mismo (Figura 1).
Se realizó un estudio en 51 mujeres sexualmente activas de entre 18 a 50 años a las cuales se les explicó la colocación de WL con videos y usando una pelvis de modelo, se les pidió que lo usaran por lo menos 5 veces durante un periodo de 2 meses y que realizaran un registro luego de cada uso. Se analizó la facilidad de uso, teniendo en cuenta su colocación y su remoción; fallas en su uso como por ejemplo rotura, deslizamiento o invaginación. A su vez también se hizo un feedback con las participantes sobre la facilidad de su instrucción, su aceptabilidad, sensaciones en su uso y si les pareció una idea innovadora. Hubo solo un 1,30% de deslizamiento en su uso y un 0,65% no pudo utilizar el WL por dificultad en la penetración. La facilidad de aplicación fue mejorando a lo largo de los usos, luego de 3 usos ya había mejoría. Del total de 155 usos, solo se observaron 2,60% de fracasos clínicos, lo cual es alentador en comparación a otros preservativos. Las limitaciones del estudio son la baja cantidad de participantes y las características de la población, solo mujeres en relaciones estables, dado que la sociedad de Malasia es patriarcal y religiosa, un total de 15 participantes tuvieron que dejar el estudio porque no lo aceptaban sus parejas masculinas, y que tienen baja aceptación por métodos anticonceptivos visibles y de barrera (14).
En nuestro país se desarrolló una investigación para evaluar la aceptabilidad del preservativo femenino/vaginal (PF/V) en mujeres de entre 16 y 29 años del área metropolitana de Buenos Aires (AMBA), con el fin de considerar su inclusión en la canasta de insumos preventivos como una nueva opción. Se trata de un estudio exploratorio, descriptivo, cuali-cuantitativo de carácter participativo, desarrollado con organizaciones de la sociedad civil, que se realizó entre marzo de 2020 y agosto de 2021. Se estableció una muestra por conveniencia de 100 mujeres (con y sin VIH), de entre 16 y 29 años, residentes en el AMBA, sexualmente activas y que tuvieran relaciones con penetración vaginal-peneana. Algunas de las observaciones de las mujeres fue que la experiencia de la colocación fue mejorando con la práctica y la importancia de la familiarización con el PF. El análisis de los resultados permitió identificar una alta aceptabilidad del PF/V: el 98% consideró que el PF/V debe ser incorporado en la política pública, el 97% manifestó que su pareja sexual aceptó su uso, el 96% lo recomendaría, el 80% lo volvería a usar. Si bien el 68% refirió dificultades en la primera práctica de colocación, cuando posteriormente lo usaron en relaciones sexuales, este porcentaje se redujo al 36%. Al momento de valorar la experiencia de uso, el 67% de las participantes la calificó como buena o muy buena y el 62% definió como cómodo o muy cómodo el uso del PF/V en las relaciones sexuales (2).
Por otro lado, se diseñó un nuevo PP que aumentaría el placer sexual aumentando el flujo sanguíneo del pene y, por lo tanto, maximizará la dureza de la erección. Este nuevo PP se denomina CSD500 y es un condón de látex que presenta una tetina al final que contiene un gel de ZanifilTM (trinitato de glicerilo al 1%) (15). Lo novedoso de este preservativo es que está diseñado para hombres sanos que quieran mejorar su sexualidad. Cumplen con los requisitos de estándar internacional para PP de látex, y ya fueron aprobados para la venta libre en la Unión Europea en 2011 y posteriormente en Arabia Saudita y los Emiratos Árabes. El efecto extra de este tipo de preservativo podría favorecer la adherencia en las relaciones sexuales. Se realizó un trabajo aleatorizado en Thanh Hoa, Vietnam entre parejas heterosexuales que utilizaron el CSD500 (N= 248) y preservativos estándar (N = 252) con un seguimiento de 6 meses. Se realizaron varios cuestionarios evaluando la experiencia sexual, los cuales arrojaron informes más altos de placer sexual con el uso del CSD500 y a su vez mayor aceptabilidad en su uso.
El 22 de febrero de este año se autorizó por la FDA (the U.S. Food and Drug Administration) la comercialización de los primeros preservativos indicados especialmente para reducir la transmisión de enfermedades de transmisión sexual durante el sexo anal. Se comercializan como One Male Condom y también están indicados como método anticonceptivo durante las relaciones sexuales vaginales. Antes de esta autorización, la FDA no había autorizado ni aprobado los condones específicamente indicados para el coito anal. Las relaciones sexuales anales sin protección conllevan el mayor riesgo de exposición sexual de transmisión del VIH. El uso constante y correcto del condón tiene el potencial de ayudar significativamente a disminuir el riesgo de ETS. Si bien la autorización de hoy subraya la importancia para la salud pública de los condones probados y etiquetados específicamente para el coito anal, todos los demás condones aprobados por la FDA pueden seguir utilizándose para la anticoncepción y la prevención de ETS (16).
El One Male Condom es una funda de látex de caucho natural que cubre el pene. Tiene tres versiones diferentes: estándar, delgada y ajustada. Los condones ajustados, disponibles en 54 tamaños diferentes, incorporan una plantilla de papel para ayudar a encontrar el mejor tamaño de condón para cada usuario. Cuando se usa durante las relaciones sexuales anales, One Male Condom debe usarse con un lubricante compatible con condones. Para demostrar la seguridad y eficacia del One Male Condom se realizó un ensayo clínico en 252 hombres que tienen sexo con hombres y 252 hombres que tienen sexo con mujeres que tenían entre 18 y 54 años. En los resultados se observó una tasa de falla del preservativo en relaciones anales de 0,68% mientras que en relaciones vaginales fue del 1,89%. Se definió como tasa de falla el número de eventos de deslizamiento y/o rotura que ocurrieron sobre el número total de relaciones sexuales.
Reflexión final
A pesar de que existe una gran variedad de métodos de barrera que buscan mayor aceptabilidad y eficiencia todavía en la comunidad médica no podemos contar con la gran mayoría de ellos.
Es importante remarcar la importancia del uso del PV dado que aporta a la mujer la posibilidad de decidir sobre el cuidado de su cuerpo y su sexualidad, sin depender de la voluntad de otra persona; en definitiva, todos aspectos vinculados a un mayor ejercicio de su autonomía. Por otro lado fomentar el conocimiento de este método como así también la importancia del tiempo de práctica y la exploración del propio cuerpo para una mejor adherencia al mismo.
Figura 1:
Bibliografía
1- Latka MH, Kapadia F, Fortin P. The female condom: effectiveness and convenience, not female control valued by U.S. Urban adolescents. AIDS. Educ. Prev. 2008; 20:160–70.
2- Aceptabilidad del preservativo femenino/vaginal en mujeres adolescentes y jóvenes del área metropolitana de Buenos Aires. Resumen ejecutivo e informe final. Coordinación Salud Sexual, VIH e ITS Ministerio de Salud. Argentina. 2021.
3- Narrigan D. Womens barrier contraceptive methods: poised for change. J. Midwifery Womens Health 2006; 51:478–85.
4- R. Hsu, P. Tavrow, J. Uysal et al., Seeking the female (internal) condom in retail pharmacies: Experiences of adolescent mystery callers, Contraception, https: //doi.org/10.1016/j.contraception.2019.10.006.
5- Guía de dispensación del condón femenino para proveedoras y proveedores de servicios de salud, disponible en https://fc2femalecondom.com/unfpa-costa-rica-female-condom-provision-manualguia-de-dispensacion-del-condon-femenino/?lang=es. UNFPA COSTA RICA (2017).
6- Cavanaugh C, Mial K, Tulloch D. Assessing and mapping the availability of the female condom in the Philadelphia metropolitan area. AIDS Behav. 2016; 20:2845–9.
7- Raphan G, Cohen S, Boyer AM. The female condom, a tool for empowering sexually active urban adolescent women. J. Urban Health 2001;78:605–13.
8- Meekers D, Richter K. Factors associated with use of the female condom in Zimbabwe. Int Fam Plan Perspect. 2005;31(1):30–37.
9- Beksinska M, Smit J, Mabude Z, Vijayakumar G, Joanis C. Performance of the reality polyurethane female condom and a synthetic latex prototype: a randomized cross-over trial among South African women. Contraception. 2006;73(4):386–393
10- Beksinska M, Greener R, Kleinschmidt I, Pillay L, Maphumulo V, Smit J. A randomized non-inferiority crossover controlled trial of the functional performance and safety of new female condoms: an evaluation of the Velvet, Cupid2, and FC2. Contraception. 2015;92(3):261–267.
11- Cecil H, Pinkerton SD, Bogart LM. Perceived benefits and barriers associated with the female condom among African-American adults. J Health Psychol. 1999;4(2):122–129.
12- Artz L, Demand M, Pulley LV, Posner SF, Macaluso M. Predictors of difficulty inserting the female condom. Contraception. 2002; 65(2):151–157.
13- Métodos anticonceptivos - Guía para profesionales de la salud. Dirección de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud de Nación. Año 2021.
14- Rachel Sing-Kiat Ting, Ee-Lynn Wong, Jessie Koh-Sing Tnay. A pilot study on the functional performance and acceptability of an innovative female condom (Wondaleaf®) in Malaysia. Open Access Journal of Contraception 2018:9 11–20.
15- M. F. Gallo, N. C. Nguyen, A. Luff, T. N. Luong, V. T. Le, J. Casterline & R. Andridge (2022): Effects of a Novel Erectogenic Condom on Men and Women’s Sexual Pleasure: Randomized Controlled Trial, The Journal of Sex Research, DOI: 10.1080/00224499.2021.2024790.
