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Volumen 15, Nº1 (2017)

Anticoncepción intrauterina en nulíparas: de las percepciones a las evidencias. Estudio comparativo entre médicos latinoamericanos

Ginecol Obstet Mex. 2016 jul; 84 (7): 403-412.
Lira-Plascencia J, Marín-Cantú VA, Bahamondes L, Martín OR, Kosoy GJ

MoltoniResumen y comentarios:
Dra. María Elisa Moltoni
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Ginecóloga. Sección ginecología infanto juvenil
Hospital Británico de Buenos Aires
y Halitus Instituto Médico

Resumen

Objetivo

identificar la percepción de los médicos latinoamericanos acerca del conocimiento, uso, motivación y obstáculos relacionados con la prescripción de anticonceptivos intrauterinos, particularmente a nulíparas.

Material y Método

Estudio prospectivo, tipo encuesta, vía internet a ginecoobstetras o médicos generales elegidos al azar de Argentina, Brasil, Colombia y México.

Resultados

Participaron 402 médicos de cuatro países de Latinoamérica, 92.5% de ellos ginecoobstetras. Los motivos más frecuentes para colocar un anticonceptivo intrauterino fueron su elevada eficacia y anticoncepción a largo plazo. Las barreras más importantes para no indicar anticonceptivos intrauterinos fueron: nuliparidad, enfermedad pélvica inflamatoria, costos y dolor a la colocación. Cerca de 80% no colocaría un anticonceptivo intrauterino a una nulípara menor de 18 años de edad; 60.7% mencionó “riesgo un poco mayor” de enfermedad pélvica inflamatoria e infertilidad. La mayoría identificó el mismo riesgo de perforación uterina en nulíparas que en mujeres con paridad previa y de 24 a 45% consideró que el riesgo de expulsión es el mismo en nulíparas que en mujeres que ya han parido. El 64.5% de los médicos consideró que la colocación de anticonceptivos intrauterinos es un “poco más dolorosa” en nulíparas. El 57.5% de los participantes tomó en cuenta la indicación de anticonceptivos intrauterinos a nulíparas, como un criterio médico de elegibilidad 2 de la OMS.

Conclusiones

Las barreras identificadas para la anticoncepción intrauterina, desde la percepción de los médicos, fueron: nuliparidad, riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria-infertilidad y dolor a la colocación. Esas barreras son conceptos históricos que carecen de sustento en la evidencia científica actual. Es indispensable ofrecer más información y educación a los prestadores de servicios.

Palabras Clave anticoncepción intrauterina, anticonceptivos reversibles de larga duración, dispositivo intrauterino de cobre, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, nulíparas.

Antecedentes

En este interesante trabajo los autores afirman, según evidencia científica, que los métodos anticonceptivos intrauterinos presentan una alta eficacia y son recomendados por muchas sociedades médicas y organizaciones de salud, no obstante lo cual se observa un porcentaje de uso muy bajo (solo 5.6% de todas las usuarias de anticonceptivos y 3% de las adolescentes utilizan anticonceptivos intrauterinos). Esto sería, según los autores, por el desconocimiento, tanto en la población de su disponibilidad y ventajas como en la propia comunidad médica, que impide su indicación por percepciones erróneas y prejuicios. Surge entonces como objetivo de este estudio el identificar conocimientos, actitudes y percepciones de grupos representativos de médicos latinoamericanos acerca de la prescripción, motivos y obstáculos relacionados con la anticoncepción intrauterina (AIU), particularmente en nulíparas.

Material y Método

Se realizó un estudio prospectivo internacional mediante una encuesta vía electrónica a 402 médicos ginecólogos y generalistas de Argentina, Brasil, Colombia y México, interesados en participar, eligiéndose luego al azar. Dichos médicos debían atender a más de 20 pacientes por anticoncepción al mes. La encuesta fue elaborada internacionalmente por 10 expertos en anticoncepción intrauterina (Grupo INTRA, Intrauterine Contraception for Nulliparous Women: Translating Research into Action Group).

En la encuesta se investigó por un lado características demográficas de los participantes, antecedentes profesionales y su práctica respecto del DIU (dispositivo de cobre) y SIU (sistema intrauterino liberador de levonorgestrel). Por otro lado, se investigó el conocimiento de los médicos y sus actitudes respecto de provisión de anticoncepción intrauterina (AIU), y el conocimiento de criterios médicos de elegibilidad de la OMS (Organización Mundial de la Salud), Indagaron también en percepciones acerca de la eficacia, colocación y riesgos asociados con el dispositivo intrauterino en nulíparas versus mujeres con paridad previa

Resultados

Respondieron la encuesta 402 médicos, la gran mayoría ginecólogos y de sexo masculino. De Argentina, 101, de Brasil 101, Colombia 100 y de México 100.

Los médicos entrevistados tenían amplia experiencia en anticoncepción (28.5% tenían 20 o más años de experiencia); 78% colocaba anticonceptivos intrauterinos con una media mensual de 12.5 dispositivos y 23% nunca había colocado un dispositivo intrauterino a nulíparas.

Los motivos más frecuentes encontrados para la colocación de AIU: alta eficacia y anticoncepción a largo plazo (46.8 y 46.5%, respectivamente); comodidad para la mujer (43.5%). Los factores motivadores más relevantes citados fueron: comodidad para la mujer (Argentina), anticoncepción a largo plazo y eficacia (Brasil, Colombia y México).

En cuanto a las barreras para no indicar AIU a nulíparas, fueron, en general: riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) o infertilidad y colocación difícil (para Argentina, Brasil y Colombia el principal temor fue la EPI y para México, el dolor de la colocación).

¿Incluían a los dispositivos intrauterinos como parte de la orientación anticonceptiva? Los resultados arrojan que principalmente se los propone a mujeres con paridad previa. En Argentina y Colombia (32 y 25%, respectivamente) los médicos no ofrecen orientación anticonceptiva relacionada con DIU y SIU a nulíparas. En los cuatro países se ofrece AIU a mujeres con paridad previa, incluso adolescentes y, en mayor proporción, a las mayores de 18 años (64%). En contraste, las nulíparas que reciben orientación para AIU son sólo el 13.5% en el grupo menor de 18 años y 47% en el grupo de 18 a 29 años.

En promedio, 76.5% de los participantes no colocaría un anticonceptivo intrauterino a una nulípara menor de 18 años y cerca de 45% no lo colocaría a nulíparas de 18 a 29 años de edad, incluso si fuera solicitado por la mujer. Estos datos contrastan con las cifras en pacientes con paridad previa, donde se accede a la colocación en mayor porcentaje.

En cuanto a EPI e infertilidad el 60.9% de los médicos mencionaron como “riesgo un poco mayor” el de las nulíparas versus multíparas. Con respecto a riesgo de perforación uterina la mayoría identificaron el mismo riesgo de perforación en nulíparas y mujeres con paridad previa (Argentina, Colombia y México), mientras que 54.4% de profesionales Brasil manifiestan que hay mayor riesgo.

Al evaluar la percepción en relación con el riesgo de expulsión del DIU/SIU en nulíparas versus mujeres con paridad previa, 35.5% de los médicos manifestó que el riesgo es un poco mayor, 5.5% lo consideró mucho mayor y 34.5% percibió el mismo riesgo.

Otros temas evaluados en la encuesta fueron el dolor de la colocación a nulíparas vs no nulíparas: el 64% la considera “un poco más dolorosa”; 17,9% igualmente dolorosa y 13% mucho más dolorosa. Respecto de la facilidad de inserción, en promedio, 60.5% consideró la colocación un poco más difícil y 9% mucho más difícil. El 26.5% reportó la misma dificultad en nulíparas que en mujeres con paridad previa.

Discusión

Este estudio nos proporciona el punto de vista de médicos latinoamericanos, quienes reconocen ventajas reales en el uso de AIU: alta eficacia y duración. Pero consideramos que lo importante de este trabajo es que demuestra conceptos equivocados de los médicos en relación con varios aspectos de la AIU, en particular acerca de la posibilidad de EPI e infertilidad (nombrados como barreras para el acceso), en ambos casos sin sustento científico. Sabemos que la EPI está causada por infecciones de transmisión sexual, no por el DIU y a su vez la Chlamydia participante de la EPI es la que está asociada a infertilidad. Se sabe además que el retorno a la fertilidad es rápido. Otro aspecto demostrado fue la percepción de mayor dificultad y dolor a la colocación en nulíparas.

Todo esto está ligado al bajo ofrecimiento de este método a nulíparas, y menor aún a adolescentes, observándose que se ofrece más a mayor edad. Es decir, se observa cómo la percepción del médico impediría colocarlo a nulíparas (76%), aun frente a petición expresa de ellas. Lo antedicho contrasta con los criterios de elegibilidad de la OMS, donde la AIU se considera categoría 2 en menores de 20 años.

Uno de cada dos profesionales consideró similar el riesgo de perforación en nulíparas vs multíparas. La evidencia muestra que el riesgo de perforación uterina durante la colocación de un dispositivo intrauterino varía de 0 a 1.3% (RR 1.6 [IC 95%: 1.0-2.7]), indistintamente de la paridad. Tampoco habría mayor riesgo de expulsión, siendo la posibilidad de que suceda del 2 al 10% en el primer año. Es factible que la percepción de los participantes en la encuesta de que el riesgo de expulsión pudiera ser un poco mayor en nulíparas, sea una barrera adicional para no colocarlo a jóvenes.

En cuanto al dolor, podría ser discretamente mayor en nulíparas. Según algunos estudios el dolor anticipado suele ser mayor que el real y la mayoría de nulíparas que sufren dolor lo reportan de leve a moderado. La mayoría de participantes en el estudio marca el “mayor dolor” como una barrera, pero esto no debiera ser un obstáculo, ya que, si se presenta, suele ser bien tolerado.

Analizando la facilidad de colocación, ésta estaría relacionada con la experiencia del profesional, más que con la paridad. Podría ser similar o levemente más dificultosa.

Tres de cada cuatro médicos brasileños y más de la mitad de los médicos de los otros tres países eligieron, correctamente, el criterio médico de elegibilidad de la OMS para la colocación de un dispositivo intrauterino a mujeres nulíparas (CME 2), aunque prevalece un 15.8% de desconocimiento al respecto, siendo mayor en Colombia.

Los autores indican entonces que sorpresivamente y en base a sus resultados los participantes médicos de Latinoamérica reconocen a la AIU como un método altamente eficaz, de larga duración y costo-beneficio favorable; conocen que la AIU es un método aceptable para nulíparas (criterios médicos de elegibilidad de la OMS), con la misma eficacia que en mujeres con paridad previa, pero no lo incluyen en la orientación anticonceptiva en este grupo de mujeres y no lo colocarían incluso a pesar de que la mujer lo solicitara, debido a sus percepciones en relación con el riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad y colocación difícil.

Conclusiones

En estos momentos donde la anticoncepción de larga duración parece ser una gran esperanza para lograr una anticoncepción efectiva y real en nulíparas, y siendo la AIU una gran opción elegimos comentar este artículo de la Dra. Lira y colaboradores que nos confronta con la realidad: conocimiento de muchos aspectos teóricos favorables del DIU y SIU, pero persistencia, en los propios profesionales, de barreras sin sustento científico que impiden en definitiva la llegada de la AIU a las nulíparas. Estas barreras son asociadas a la equivocada creencia de aumento de EPI, de infertilidad, expulsión y perforación en nulíparas. El reto, como dicen los autores, es asegurar que los médicos comprendan la evidencia y no descarten la anticoncepción intrauterina sino que la ofrezcan junto con otras opciones, siendo de primera elección, independientemente de la edad o paridad para usuarias que desean anticoncepción de larga duración, recomendación avalada por las guías internacionales vigentes. En sintonía con los autores, se propone incrementar los esfuerzos en informar y educar a los médicos que participan en la anticoncepción.

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