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Volumen 14, Nº1 (2018)

Anticoncepción en pacientes con Trombofilia

ciarmatoriBozza2AUTORES: 
Dra. Bozza Lorena, Dra Ciarmatori Silvia
Sección Planificación Familiar, Servicio de Ginecología del
Hospital Italiano de Buenos Aires.
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Introducción

Las trombofilias son un grupo de desórdenes de la coagulación que generan un riesgo aumentado de trombosis, entre las que se incluye trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP) y trombosis venosa cerebral (ACV), y ocasionalmente, trombosis arterial. Tanto el tromboembolismo venoso (TEV) como el tromboembolismo arterial (TEA) se asocian con un aumento del riesgo de mortalidad, o de secuelas a largo plazo que disminuyen la capacidad laboral o afectan la calidad de vida.1

Prevalencia

La prevalencia de las trombofilias depende de la población estudiada: es más baja en la población general, (5-10% en la raza blanca y 1-5% en la raza negra), pero más alta en individuos con antecedente familiar de primer grado o con antecedente personal de trombosis (17% y 34% respectivamente).

La mayor parte de la población portadora de una trombofilia desconoce su condición. La realización del screening sistemático en la población general no está indicada dado que hasta ahora no se ha demostrado el beneficio de aplicar la terapéutica en individuos con trombofilia que nunca han experimentado una trombosis.2

Patogénesis

La patogénesis del TEV es multifactorial. Cualquier situación que afecte el flujo sanguíneo, altere la indemnidad del endotelio vascular o aumente la coagulabilidad de la sangre, puede predisponer a la aparición de un evento trombótico, según el clásico concepto de Virchow. Las trombofilias son solo uno de los factores involucrados. Existen además, condiciones adquiridas, patologías sistémicas o factores ambientales que pueden incrementar el riesgo de trombosis.3

Cuadro N° 1: Triada de Virchow

Triada de Virchow 
1. Alteración del flujo sanguíneo (estasis)
2. Lesión endotelial vascular
3. Estado hipercoagulable que puede ser hereditario o adquirido

Clasificación

Las trombofilias se clasifican en hereditarias y adquiridas. Las trombofilias hereditarias generan un estado de hipercoagulabilidad primario debido una alteración genética que afecta cuali o cuantitativamente a uno o más de los factores de la cascada de la coagulación o a los procesos fibrinolíticos. Las más frecuentes son el factor V de Leiden, la mutación del gen de la protrombina G20210A, la deficiencia de proteína S y de proteína C, la deficiencia de antitrombina y la disfibrinogenemia.

Las trombofilias adquiridas son alteraciones de la coagulación que predisponen a la trombosis, que aparecen en un momento de la vida y en ocasiones son de carácter transitorio y no tienen un sustrato genético. Un ejemplo es el síndrome antifosfolípido (la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico o anticuerpos anticardiolipina o anti B 2 gliproteína 1 asociados al antecedente clínico de trombosis o evento obstétrico adverso).

La presencia de una trombofilia hereditaria o adquirida es un factor predisponente que no implica necesariamente la aparición de un evento trombótico. La presencia de factores de riesgo asociados, como el antecedente reciente de cirugía mayor o traumatismo, inmovilización, patología maligna, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades autoinmunes o el uso de anticoncepción hormonal combinada aumenta la posibilidad de sufrir un TEV.4

Por tal motivo, en mujeres con trombofilias, la elección del método anticonceptivo requiere de una especial atención: no solo de la valoración del tipo de trombofilia sino también de la presencia o no de factores de riesgo asociados. No todas las tombofilias presentan el mismo potencial trombogénico. Las trombofilias más trombogénicas son el Factor V Leiden (la condición homocigota es más trombogénica que la heterocigota) y dentro de las adquiridas, el síndrome antifosfolípído. En el individuo con trombofilia, cuanto mayor es el número de factores de riesgo, mayor es el riesgo de sufrir un evento trombótico.5

Cuadro Nº 2: Clasificación de las trombofilias según el riesgo de trombosis

Trombofilias de alto riesgo

Trombofilias de bajo riesgo

Sindrome antifosfolípido FV Leiden heterocigota
Deficiencia de Antitrombina III Protrombina G20210A heterocigota
Deficiencia de Proteina C Resistencia a la proteína C adquirida
Deficiencia de Proteina S Hiperhomocisteinemia
FV Leiden homocigota 
Protrombina G20210A homocigota 
FVL+PTG20210A heterocigotas u otras trombofilias combinadas

FV Leiden heterocigota
Protrombina G20210A heterocigota
Resistencia a la proteína C adquirida
Hiperhomocisteinemia

Existen ciertas alteraciones, como el polimorfismo del promotor del gen del PAI (inhibidor del activador del plasminógeno), la respuesta fibrinolítica alterada a la isquemia, la variante termolábil de la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFRC677T), el aumento de los factores VII, VIII, IX, XI, polimorfismos de factor XIII, polimorfismos de glicoproteínas de la membrana plaquetaria y la lipoproteína (a), que si bien han mostrado en estudios individuales alguna relación con patología trombótica, no hay suficiente evidencia que justifique incluir su evaluación en el algoritmo de estudio de pacientes con sospecha de trombofilia.

La anticoncepción hormonal combinada es considerada una causa importante de trombosis en mujeres jóvenes. El riesgo es mayor durante los primeros 6 a 12 meses de uso, (especialmente en los primeros 3 meses) y a partir de ese momento disminuye y permanece estable. En general, se considera que la anticoncepción hormonal combinada puede aumentar el riesgo de sufrir una trombosis en la población general de 2 a 3 veces el riesgo basal (riesgo relativo). Si bien estas cifras pueden resultar impactantes, teniendo en cuenta que los eventos trombóticos en mujeres jóvenes son muy infrecuentes, el riesgo absoluto sigue siendo bajo.6

Incidencia de TEV

La incidencia de TEV en la población general es de 1 a 5 casos cada 10000 mujeres/año y en usuarias de anticoncepción hormonal combinada aumenta de 5 a 10 casos/10000 mujeres/año. Aunque el uso de anticoncepción hormonal duplica el riesgo basal, estas cifras son sensiblemente menores a las reportadas durante el embarazo (5 a 20 casos/10000 mujeres/año) y el puerperio (40 a 65 casos/10000 mujeres/año). La incidencia de TEV aumenta en mujeres con trombofilias y este aumento es mayor en los casos de trombofilias combinadas.7

Mecanismo fisiopatológico

No se conoce exactamente cuál es el mecanismo por el cual el uso de ACO aumenta el riesgo de TEV. En general, se asocia fundamentalmente al componente estrogénico de los anticonceptivos hormonales, ya que el estrógeno induce a nivel hepático la síntesis de proteínas procoagulantes (factores de la coagulación VII, VIII, X y fibrinógeno) y disminuye los factores anticoagulantes (proteína C y S, y la antitrombina III) lo cual favorece un estado de hipercoagulación.5

Asesoramiento anticonceptivo en las mujeres con trombofilias

El riesgo general de TEV en las mujeres portadoras de trombofilias que están usando métodos anticonceptivos depende de varios factores:

  1. Relacionado con el tipo de trombofilia
  2. Relacionado con el tipo de método anticonceptivo: el riesgo se relaciona fundamentalmente con los métodos que contienen estrógeno.
  3. Relacionado con la eficacia del MAC: algunos MAC no aumentan el riesgo de TEV; sin embargo, debido a su menor eficacia, la posibilidad de un embarazos no planificados (ENP) por fracaso del método es mayor, lo cual aumenta per se el riesgo de TEV.

La consejería anticonceptiva es clave para mujeres con trombofilia y debe abordar tanto el eventual riesgo de TEV asociado a la anticoncepción como el riesgo de un embarazo no intencionado con cada uno de los métodos, para que la mujer pueda comparar estos riesgos. En las mujeres con trombofilia, el embarazo y el período posparto están asociados a un aumento significativo del riesgo de TEV, y estos riesgos exceden en muchos casos el riesgo de TEV de un método anticonceptivo en particular. Al igual que para todas las mujeres, también deben analizarse las ventajas y desventajas de cada método anticonceptivo.5

Métodos anticonceptivos disponibles en mujeres con trombofilias

No Hormonales

En este grupo de métodos se incluye el preservativo, el DIU, y el diafragma. Ninguno de estos métodos afecta la hemostasia; por lo tanto, no aumentan el riesgo de TEV. Sin embargo, debe considerarse el riesgo asociado al embarazo por fracaso del método.

De los métodos de barrera, el más importante es el preservativo. Bien utilizado, su eficacia anticonceptiva es alta; es el único MAC que previene las infecciones de transmisión sexual. Es importante enfatizar sobre el uso correcto, ya que su uso incorrecto puede incrementar el riesgo de TEV al producirse un embarazo. Lo mismo cuenta para el diafragma, un método poco utilizado en nuestro medio. Ninguno de los dos está contraindicado en portadoras de trombofilias.5

El DIU es un excelente método anticonceptivo ya que otorga seguridad y alta eficacia anticonceptiva a largo plazo. Su eficacia es independiente de la usuaria y altamente costo efectivo. Este método es considerado categoría 1 de los Criterios de Elegibilidad (significa que puede ser utilizado sin restricciones) de la OMS 8 , del CDC9 y de UK10, para las pacientes portadoras de trombofilias y para las pacientes con antecedentes personales de trombosis.

Progestágenos solos

Los métodos que solo contienen progestágenos, en sus diferentes vías de administración: oral, inyectable, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU LNG), implante subdérmico y anticoncepción oral de emergencia no se asocian al riesgo de trombosis; por lo tanto, pueden utilizarse en pacientes portadoras de trombofilias y en pacientes con antecedentes personales de TEV.

En las diferentes guías internacionales se consideran Criterio de elegibilidad 2, tanto para portadoras de trombofilias como para pacientes con antecedentes de trombosis.8-10

SIU LNG

El SIU LNG merece un comentario adicional. Es un excelente método anticonceptivo que presenta altísima eficacia anticonceptiva y alta tasa de continuidad, y produce adicionalmente una reducción drástica del sangrado y de la dismenorrea. Este método no aumenta el riesgo de trombosis puesto que el levonorgestrel que libera alcanza altas concentraciones intraútero, pero tiene bajísima absorción sistémica. Puede en general, utilizarse en mujeres portadoras de trombofilias y con antecedentes de TEV.5,8,9,10,11 La única excepción son las pacientes con Lupus Eritematoso sistémico (LES) con Anticuerpos antifosfolípidos positivos (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina Ig G o Ig M o anticuerpos anti B 2 gliproteína 1, Ig G o Ig M), para quienes los criterios de Elegibilidad de la OMS considera el uso del SIU LNG categoría 3 (los riesgos teóricos o probados podrían superar las ventajas del uso).9 Estas mujeres tienen un riesgo aumentado de trombosis por su enfermedad de base. A pesar de ello, en algunos casos, el SIU termina siendo la mejor y única opción disponible, dado que son mujeres que deben optar por un MAC de altísima eficacia (el embarazo se asocia a riesgos de salud muy severos) y que con frecuencia tienen anemia, -tanto por su enfermedad de base como por el sangrado menstrual abundante por trombocitopenia-; motivo por el cual, la reducción drástica del sangrado que produce el SIU termina priorizándose sobre el riesgo de TEV.11 En esos casos, debe conversarse con la paciente, analizar críticamente los riesgos y beneficios para decidir cuál es la mejor opción. Para los criterios de Elegibilidad del Reino Unido la presencia de Anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con LES, el uso del SIU se considera categoría 2 (condición donde las ventajas del uso del método en gral. superan los riesgos teóricos). 10

Anticonceptivos hormonales combinados

En este grupo se incluyen los métodos hormonales combinados en todas sus vías de administración: oral (ACO), parche transdérmico y anillo vaginal. Como se mencionó con anterioridad, el componente estrogénico se relaciona con un aumento del riesgo de trombosis en portadoras de trombofilias; por lo tanto, están contraindicados en esta población, al igual que para pacientes con historia personal de trombosis.5,8,9,10

Si bien en líneas generales, la anticoncepción hormonal combinada no debe utilizarse en pacientes con trombofilias, algunos autores consideran que existen algunas situaciones puntuales de trombofilias menos trombogénicas, en las que podría considerarse el uso de anticoncepción hormonal combinada. Es el caso de mujeres con trombofilias hereditarias con mutaciones heterocigotas para FVL o para la mutación protrombina G20210A, o con deficiencia de proteína C o proteína S, siempre y cuando no exista antecedente de TEV en familiar de primer grado, o se trate de una trombofilia combinada.12

En el resto de los casos, mutaciones homocigotas, y/o combinadas, y/o antecedente (familiar o personal) de TEV, el uso de anticoncepción hormonal con estrógenos está contraindicado.

Recomendaciones

  • Evaluar el riesgo individual de TEV interrogando sobre la presencia de factores de riesgo para trombosis como historia personal o familiar de TEV, obesidad, migraña con aura y tabaquismo, entre otros factores.
  • Informar sobre el aumento de riesgo de TEV relacionado con el embarazo y fomentar las medidas de prevención del embarazo no intencionado.
  • Evaluar las opciones anticonceptivas con la usuaria, considerando lo que se sabe hasta el momento sobre los riesgos relativos y absolutos de los diferentes métodos y las preferencias de la paciente.
  • Educar a las mujeres sobre las medidas de prevención de trombosis, fomentando la reducción de los factores de riesgo modificables, e informar sobre los síntomas de TEV para la detección precoz.

La base del asesoramiento es individualizar el riesgo personal de cada paciente.5

Screening de trombofilias antes de indicar anticoncepción hormonal: debe hacerse?

Los métodos de screening son métodos que se utilizan para detectar una enfermedad en individuos sin signos o síntomas de esa enfermedad. Están indicados cuando los resultados permiten modificar el manejo de la paciente. Para que una prueba de screening sea considerada tal, debe cumplir ciertas premisas: la enfermedad buscada debe ser una causa frecuente de morbimortalidad (enfermedad prevalente); debe ser detectable en la etapa presintomática; la prueba diagnóstica debe ser efectiva y eficaz (debe tener sensibilidad y especificidad aceptables para la detección de la enfermedad buscada); el costo de la prueba debe ser bajo, el tratamiento temprano de dicha enfermedad debe ser mejor que en la etapa sintomática; y el daño potencial de la intervención debe ser menor que el del tratamiento no precoz.13

El screening de trombofilias no está recomendado ni en la población general ni en las mujeres candidatas a usar anticoncepción hormonal. La frecuencia de las trombofilias tanto hereditarias como adquiridas en la población general es baja; también es baja a moderada la probabilidad de que se manifieste sintomáticamente (evento trombótico) aún en las portadoras de trombofilias más trombogénicas. Además, los test utilizados son costosos y pueden arrojar falsos positivos, como ocurre con frecuencia en las trombofilias adquiridas. 3,13 Tampoco es menor el impacto psicológico que podría sufrir una paciente portadora frente a un resultado positivo del test, que tal vez nunca desarrolle TEV, pero si sufrirá las implicancias negativas de la profilaxis a largo plazo. Aunque se sabe que la historia clínica carece de alta sensibilidad y especificidad, el interrogatorio investigando el antecedente personal de TEV o la historia familiar de TEV en familiar de primer grado a edad temprana (menor de 50 años) o el antecedente de mujeres que sufrieron un evento obstétrico desfavorable (muerte fetal intraútero en segundo o tercer trimestre, abortos a repetición), es el único método de cribado sugerido para el tamizaje de trombofilias. En mujeres que presentan alguno de estos antecedentes, sí está indicada la evaluación de las trombofilias en sangre.

Conclusiones

Las trombofilias son un grupo de desórdenes de la coagulación que generan un riesgo aumentado de trombosis. La prevalencia de estas patologías en la población general es baja. Las mujeres portadoras de trombofilias - hereditarias o adquiridas- tienen que conocer que presentan un riesgo de trombosis durante el embarazo, parto y el puerperio mayor que la población general; motivo por el cual deben ser asesoradas correctamente sobre la importancia de prevenir el embarazo no planificado. La elección del método anticonceptivo también está condicionada en las mujeres portadoras de trombofilias: cualquier forma de anticoncepción hormonal que contenga estrógeno está contraindicada por el mayor riesgo de trombosis. Sin embargo, los anticonceptivos que contienen solo gestágeno y todas las alternativas anticonceptivas no hormonales pueden ser utilizadas en estas mujeres.

El screening sistemático de las trombofilias mediante pruebas sanguíneas, previamente al inicio de anticoncepción hormonal combinada no está indicado. Sí es obligatorio investigar el antecedente personal o familiar de trombosis (evento trombótico en algún familiar de primer grado antes de los 50 años), como para pesquisar la presencia de una trombofilia hereditaria.

Bibliografía

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  2. Michiel Coppens. Contraception in Women With Hereditary Thrombophilic Defects. Clinical Advances in Hematology & Oncology Volume 13, Issue 9 September 2015.
  3. Blickstein Dorit and Blickstein Isaac. Oral contraception and trombophilia. Current opinion in Obstet Gynecol. 2007, 19:370-376.
  4. Cavenagh, and Colvin. Guidelines for the management of thrombophilia. Department of Haematology. The Royal London Hospital, Whitechapel, London, UK. Postgrad Med J. 1996 Feb; 72(844): 87–94.
  5. Blanco-Molina. Oral contraception in women with mild trombophilia: What have we learned recently? Trombosis Research 130 (2012) 516-518.
  6. Michiel Coppens. Contraception in Women With Hereditary Thrombophilic Defects. Clinical Advances in Hematology & Oncology Volume 13, Issue 9 September 2015.
  7. Van Vlijmen et al. Thrombotic risk during oral contraceptive use and pregnancy in women with factor V Leiden or prothrombin mutation: a rational approach to contraception. Blood 2011; 118:2055.
  8. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, Fifth edition, 2015.
  9. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016.
  10. UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. UKMEC, 2016.
  11. Braga et al. Oral anticoagulant therapy does not modify the bleeding pattern associated with the SIU lng in women with trombophilia and or a history of trombosis. Contraception 89 (2014) 48-53.
  12. Siddiqui T, Bauer KA, Barbieri RL. Contraceptive counseling for women with inherited thrombophilias. In: Zieman M. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2016; Accessed 2/23/2018
  13. Vernon et al. Economic evaluations of trombophilia screening prior to prescribing combined oral contraceptives: A systematic and critical review. Appl health econ policy. 2017.

Revista marzo 2018 Grafico 10

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