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Volumen 15, Nº2 (2019)

Colocación directa vs. standard del dispositivo intrauterino: Dolor en la colocación y resultados a 6 meses

Direct vs. standard method of insertion of an intrauterine contraceptive device: insertion pain and outcomes at 6 months

LovisoloSeredayAUTORES: 
Bastin A., Scanff A., Fraize S., Hild J., Le Lous M., Lavoue V., Ruelle Y. y Chaaban S
The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 24:5, 399-406
Traducción y comentarios: María Sarasqueta 1, Dra María Laura Lovisolo2
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Sobre los autores

  1. Médica residente de tocoginecología de CEMIC
  2. Médica ginecóloga, sección ginecología infanto juvenil CEMIC

Resumen

Objetivos: El método directo es un procedimiento ideado para causar menos dolor en la colocación de dispositivos intrauterinos (DIU). El objetivo del estudio fue comparar la colocación de DIU con el método directo (MD) o con el método standard (MS) en términos de dolor con la colocación, efectos adversos y satisfacción a los 6 meses. 

Métodos: Estudio prospectivo observacional en Francia entre Junio y Diciembre del 2016.

Resultados: El estudio incluyó 535 mujeres: 281 en MD vs. 254 en MS. Las mujeres en las que se colocó el DIU con MD reportaron menor dolor. No hubo diferencia con respecto a la tasa de infección (1,4% vs 2,8%; p:0.366 ) ni con la tasa de continuación a 6 meses (89,4% vs. 89,2%; p:0.936). La satisfacción a los 6 meses fue mayor en el grupo MD (93,6% vs. 87,4%; p: 0.19).

Conclusiones: El estudio sugiere que la inserción con MD se asocia con menor dolor y no se asocia con mayor tasa de efectos adversos. La utilización del MD podría mejorar el confort de las mujeres, aumentando la adherencia al DIU como método anticonceptivo.

Introducción:

El Diu, incluyendo tanto la T de cobre como los dispositivos liberadores de levonorgestrel son métodos anticonceptivos altamente eficaces con bajas tasas de complicaciones. La preocupación asociada a la colocación suele ser una barrera para su elección como anticonceptivos de primera línea en especial en mujeres nulíparas.

El MD,  pensado para causar menos dolor en la colocación fue creado en Francia en el 2005. Es también conocido como Método Torpedo. Este consiste en colocar el introductor hasta el orificio cervical interno (identificado por resistencia o por profundidad de 3-4cm) sin pasar a través de él para luego, empujar el dispositivo hacia la cavidad uterina. Esto lo diferencia del MS, donde el insertor pasa a través del orifico cervical interno y llega hasta el fondo uterino. A su vez, en el MD no se utiliza histerómetro ni pinza erina.

Materiales y Métodos:

Estudio de cohorte prospectivo sobre 541 pacientes (281 MD y 254 MS) llevado a cabo por 51 profesionales (ginecólogos, obstétricas y médicos generalistas) sin diferencias estadisticamente significativas de edad, experiencia laboral y número de colocación de DIU por año. El único criterio de exclusión fue DIU de cobre sin forma de T.  A los 6 meses del procedimiento se recolectó la información a traves de la comunicación directa con las pacientes evaluando como resultado primario el dolor durante la colocación y como resultados secundarios los efectos adversos, los motivos de discontinuación, las complicaciones y la tasa de satisfacción a los 6 meses.

Resultados: 

Fallaron 9 colocaciones : 3 en el grupo MD vs 6 MS (p = 0.322).

El grupo MD, incluídas las pacientes nulíparas, refirió menos dolor durante la inserción del DIU que el grupo MS y esto fue analizado como una variable continua mediante el análisis de regresión lineal multivariante. Se señala que el grupo MS utilizó más medicación previa a la colocación del DIU que el MD.

Con respecto a los resultados secundarios se observó que la presencia de síntomas vasovagales ocurrieron más en el grupo MS (p = .036) y éstos se correlacionan con el dolor durante la colocación a pesar de ser el grupo que recibió más medicación analgésica previa a la inserción del DIU.

Durante el primer mes de uso, el grupo MD refirió menor dolor que el grupo MS (p <.001).

No hubo diferencias significativas en los efectos adversos como sangrado, expulsión, perforaciones uterinas, infecciones pelvianas, nauseas, síntomas hormonales y deseo de retirar el DIU en el seguimiento a corto plazo (1 mes) ni tampoco las hubo a los 6 meses.

En el grupo MD, el 87% y 84% de las mujeres de los MD y MS respectivamente estaban "muy satisfechas" con el procedimiento (p = .729) y al utilizar el análisis multivariado se extrae como dato positivo que el ambiente ¨relajante ¨de la consulta incide sobre la tasa de satisfacción con respecto a la inserción del DIU.

Comentarios:

Es posible que la técnica de inserción en sí misma del MD pueda causar menos dolor ya que el DIU colocado sin el insertor presenta menor diámetro y menor dilatación del OCI al atravesarlo y, por otra parte, el contacto físico del DIU con el fondo uterino en el MD es menos intenso que con el MS. Además, el MD al simplificar la inserción presenta menos manipulaciones intrauterinas y una duración del procedimiento más corta, pudiendo esto también estar implicado en el menor dolor. Finalmente, con el método directo no hay necesidad de usar un histerómetro y, en la mayoría de los casos una pinza Erina, que se han descrito clásicamente como las etapas más dolorosas del procedimiento de inserción del DIU.

Sin dudas se requieren aún mayor cantidad de estudios con un n más amplio y un seguimiento a largo plazo que evalúe las diferencias entre ambos métodos de colocación teniendo en cuenta no solo la dificultad conocida en la evaluación comparativa de la escala de dolor sino también en todos los factores independientes asociados al mismo. Sin embargo, el MD parecería ser un método seguro y menos doloroso con una tasa de continuación superior al 89% que no difiere de la correspondiente al MS  y, lo que es sumamente importante, con una eficacia similar.

Bastin A., Scanff A., Fraize S., Hild J., Le Lous M., Lavoue V., Ruelle Y. y Chaaban S.

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