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Volumen 14, Nº1 (2018)

Boletín práctico sobre métodos anticonceptivos reversibles de larga duración: implantes y anticoncepción intrauterina

ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists
Practice Bulletin No. 186: Long-Acting Reversible Contraception: Implants and Intrauterine Devices.
Committee on Practice Bulletins-Gynecology, Long-Acting Reversible Contraception Work Group.
Obstet Gynecol. 2017 Nov;130 (5): 1173-1175.

teresa penaAUTORES: 
Traducción y comentarios:
Dra. María Teresa Peña
Médica especialista en Ginecología y Obstetricia. Jefa de Residentes de CEMIC

 

LARCS: Implantes y Dispositivos Intrauterinos

Los implantes subdérmicos y dispositivos intrauterinos (DIU) son considerados los métodos anticonceptivos reversibles más eficaces. A diferencia de otros métodos reversibles, no son usuario dependientes. Además, una vez suspendido el método, la fertilidad se recupera rápidamente.

Introducción:

En EE.UU existen dos tipos de LARCs (métodos reversibles de larga duración) disponibles: 1) el DIU el (tradicional de cobre y el sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel, o SIU-LNG), 2) el implante subdérmico.

El uso de LARCs en EEUU, ha aumentado durante la última década, de un 2.4% en el 2002 hasta alcanzar un 11.6% en 2012. Se observó un descenso en la tasa de embarazo no intencionado en EE.UU desde el año 2008 (51%), en comparación con el 2011 (45%). Dicha disminución es multifactorial, pero el uso de LARCs ha contribuido ampliamente.

En el proyecto Contraceptive Choice, una cohorte prospectiva de 9.256 pacientes, pudieron optar por un método anticonceptivo incluyendo los LARCs. El 75% eligió un LARC: 46% SIU-LNG, 12% DIU de cobre y 17% implante subdérmico. La tasa de continuación del método fue mayor para uso de LARCs en comparación con los métodos de corta duración. En dicho estudio, se observó una reducción significativa de embarazo no intencionado y aborto, en comparación con la población general. A partir de eso resultados del CHOICE, la iniciativa se extendió a otros sitios de EEUU con resultados igualmente alentadores.

Al disminuir las limitaciones para el acceso a los diferentes LARCS, se reducirá aún más, la tasa de embarazo no deseado.

DIU COBRE:

El mecanismo de acción del DIU es inhibir la migración espermática y prevenir la fertilización con el óvulo. No hay evidencia que sostenga que el DIU de cobre interrumpe el embarazo. Su uso está aprobado por la FDA (Food And Drug Administration) hasta por 10 años. La tasa de falla al año es de 0.8/100 mujeres y a 10 años es comparable con la esterilización quirúrgica. Los efectos adversos descriptos más frecuentes son la hipermenorrea y la dismenorrea.

SIU-LNG:

Existen en EEUU diferentes tipos de endoceptivos que liberan LNG, a diferente dosis. Uno de 52 mg de levonorgestrel: LNG-20 (Mirena®) libera 20 µg diarios; LNG-18.6 (Liletta®) libera 18.6 µg diarios; LNG 19.5 (Kyleena®) que contiene un total de 19.5 mg de LNG pero libera 17.5 µg diarios y LNG-13.5 (Skyla®, conocido y comercializado en nuestro país con el nombre de Blusiri®) contiene un total de 13.5 mg de LNG y libera 14 µg diarios. Todos ellos poseen el mismo mecanismo de acción: espesan el moco cervical. Tampoco se consideran abortivos. El SIU-LNG-20 ha sido aprobado hasta por 5 años. Si bien el SIU-LNG libera baja dosis hormonal pueden existir efectos adversos, aunque con baja incidencia, a nivel sistémico: cefalea, náuseas, tensión mamaria, cambios en el estado de ánimo; etc. Las complicaciones de los DIU son infrecuentes: expulsión (2 al 10% en el primer año de colocación), falla del método o perforación que ocurre en 1.4/1000 colocaciones del SIU-LNG, y en 1.1/1000 con el DIU de cobre.

IMPLANTE SUBDERMICO:

El implante es un dispositivo que se coloca por debajo de la piel. Consiste en una pequeña varilla de plástico flexible que contiene 68mg de etonogestrel., que se libera a por un período de 3 años. El etonogestrel es el metabolito principal del desogestrel. Mide 4 cm por 2mm de diámetro y posee un aplicador, diseñado para permitir una colocación poco profunda y que evita que el implante no salga del aplicador previo a la colocación. A diferencia de la primera versión el actual es radio opaco para facilitar su localización. El principal mecanismo de acción es la anovulación, además espesa el moco cervical y modifica el grosor endometrial. Es el método reversible más efectivo: la eficacia reportada con su uso habitual es de 0.05%. La tasa de embarazo no varía con el peso corporal. Genera cambios en el patrón de sangrado como amenorrea, sangrados infrecuentes, frecuentes o prolongados. Puede presentar efectos adversos gastrointestinales, cefalea, tensión mamaria y vaginitis. Aproximadamente un 12% de las usuarias reportaron ganancia ponderal pero sólo 2-7% discontinuaron el método por dichos motivos. Según escasa evidencia los implantes no tienen influencia en la densidad mineral ósea ni riesgo de fracturas. Las complicaciones por la colocación (1%) y extracción (1.7%) infrecuentes, pero debe ser hecha por profesionales entrenados. La fertilidad se recupera rápidamente luego de su extracción.

Criterios de elegibilidad de LARCS:

Los LARCS presentan pocas contraindicaciones y deberían ofrecerse de rutina en la consulta ginecológica como una opción segura y eficaz para la mayoría de las pacientes. Las recomendaciones de ACOG se basan en criterios de elegibilidad del CDC (https://www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/mmwr/mec/summary.html)

Consideraciones Clínicas y recomendaciones:

¿Está recomendado el DIU y el implante en nulíparas y adolescentes?

Los DIU y el implante deberían ofrecerse de rutina como una opción segura y eficiente para pacientes nulíparas y adolescentes.

  • Según los criterios de elegibilidad (US MEC) el DIU es categoría 2 en nulíparas y adolescentes (menores a 20 años).
  • La Academia Americana de Pediatría y la ACOG avalan el uso de LARCS en adolescentes.
  • En el proyecto CHOICE, 62% de las 1054 adolescentes optaron por un LARC y demostraron buena satisfacción y por ende alta continuidad del método.
  • Ciertas complicaciones sobre la colocación del DIU como la enfermedad pelviana inflamatoria (EPI), el dolor pelviano o la dificultad en la inserción continúan siendo una limitante para que los profesionales lo recomienden en nulíparas y adolescentes. La evidencia actual sugiere que la tasa de perforación uterina, EPI y embarazo ectópico son eventos infrecuentes en todas las usuarias, incluyendo nulíparas y adolescentes.
  • Un estudio reciente que involucró 1.117 mujeres entre 13 y 24 años (59% de las mismas nulíparas) ha demostrado una tasa de éxito en el primer intento de colocación cercano al 95.5%.
  • El uso de misoprostol de rutina para facilitar la colocación del DIU no estaría recomendado.
  • La tasa de expulsión en adolescentes varía entre un 5 a un 22%. El proyecto CHOICE sugiere que la tasa de expulsión es mayor en adolescentes que en grupos etarios mayores y menor en pacientes nulíparas en comparación con multíparas.
  • La población nulípara y adolescente suele optar por el SIU-LNG en lugar del DIU-cobre. Pero la tasa de continuación del DIU es alta en ambos casos.
  • El riesgo de infección luego de la colocación de DIU es baja. No hay estudios que demuestren un riesgo aumentado de EPI en pacientes nulíparas ni evidencia de que su uso se asocie a infertilidad.
  • El US MEC asigna al implante como categoría 1 en nulíparas y adolescentes.
  • Las adolescentes entre 14 y 17 años suelen optar por el implante subdérmico dentro de los LARCs. La aceptación y continuación son altas y mayores que con anticonceptivos orales o inyectables (ACO, ACI).

¿Cuál es el momento apropiado de inserción de implante o colocación de DIU?

  • La colocación de DIU o implante debería realizarse en cualquier momento del ciclo menstrual, siempre y cuando se haya descartado embarazo.
  • La “colocación de intervalo” se refiere a la colocación de DIU o implante durante cualquier momento de ciclo menstrual, fuera del puerperio.
  • Luego de colocado el DIU-cobre no es necesario un método anticonceptivo adicional.
  • Luego de la colocación del SIU-LNG o el implante, se recomienda un método adicional (el preservativo) por 7 días posteriores a la colocación.
  • La colocación de un LARC inmediatamente posterior a un aborto es segura y eficaz.
  • El inicio inmediato de un método anticonceptivo reduce sustancialmente un embarazo no intencionado.
  • La colocación del DIU-cobre post-aborto inmediato, demostró ser más eficaz que su colocación en el período de intervalo. La colocación de DIU inmediatamente luego del raspado uterino evacuador en el primer trimestre debería ofrecerse de rutina como un método seguro y efectivo. También en aquellos abortos espontáneos completos del primer trimestre inducidos por medicamentos.
  • La colocación de SIU-LNG y cobre son categoría 1 en estos casos, y categoría 2 en los abortos del segundo trimestre por presentar mayor tasa de expulsión. Su colocación está contraindicada posterior a un aborto séptico.
  • La colocación de DIU inmediatamente posterior a un aborto inducido por medicamentos se asocia a baja tasa de expulsión, alta tasa de continuación del MAC y baja tasa de complicaciones (hemorragia, infección, perforación).
  • La colocación de Implante el mismo día del aborto, del primero o segundo trimestre ya sea espontáneo o inducido, debe ser ofrecido de rutina como un MAC seguro y efectivo. Además, se aprovecha la oportunidad para realizar anticoncepción inmediata, sin necesidad de planificar otra consulta.
  • En cualquier trimestre la misma corresponde a la categoría 1 de la OMS.
  • Con respecto a la colocación postparto ACOG promueve la colocación de LARCs en el puerperio inmediato, idealmente previo al alta sanatorial, como prevención para evitar embarazos no deseados. Las pacientes deberían recibir asesoramiento prenatal en cuanto a opciones de MAC para el puerperio inmediato. El médico debería explicar los beneficios y desventajas de cada método para que cada pareja tome decisiones informadas. El período del puerperio inmediato, es una buena oportunidad de LARCs. Las puérperas suelen estar motivadas a elegir un MAC y el embarazo está descartado en estos casos.
  • La colocación de DIU en el puerperio inmediato (10 min posterior al alumbramiento tanto en parto como cesárea) debería ser una opción segura y efectiva que se ofrezca de rutina.
  • A pesar de la mayor tasa de expulsión durante este período, se observó que la colocación inmediata reduce los embarazos no deseados posteriores, sobre todo en aquellas pacientes que no realizan seguimiento.
  • El US MEC clasifica a la colocación de DIU en el puerperio inmediato como categoría 1, y el SIU-LNG durante la lactancia que son categoría 2.
  • La colocación de SIU-LNG o cobre, desde los 10 minutos posteriores al alumbramiento, hasta 4 semanas postparto son categoría 2 según el US MEC, y posterior a las 4 semanas categoría 1.
  • La colocación inmediata está contraindicada en pacientes que tuvieron infecciones tales como corioamnionitis, etc.
  • Dentro de las desventajas de la colocación tardía, 4-6 semanas posteriores al puerperio, se encuentran la dificultad de realizar seguimiento. Muchas mujeres que optan por el DIU, solicitan su colocación puerperal tardía. Esto conlleva un riesgo aumentado de perforación uterina, sobre todo en aquellas mujeres amamantando y dentro de las 36 semanas del puerperio. A pesar del aumento del riesgo relativo, el riesgo absoluto de perforación uterina fue baja: 1.4/1000 para el SIU-LNG y 1.1/1000 para el DIU-cobre.
  • La colocación del implante durante el post-parto inmediato (previo al alta sanatorial) debería ser una opción segura y efectiva que se ofrezca de rutina, independientemente de la lactancia.
  • El US MEC clasifica al implante como categoría 1 en pacientes que no están amamantando dentro de los 21 días del puerperio y aquellas que sí amamantan es categoría 2. Si supera los 30 días del puerperio, pasa a ser categoría 1.
  • Una ventaja que ofrece el DIU-cobre es ser libre de hormona, por ende no influye en la lactancia. Algunas revisiones sistemáticas revelaron que los anticonceptivos que contienen solamente progestágenos no presentan efectos adversos en la lactancia materna (implante, SIU, píldoras). ACOG recomienda la decisión conjunta médico-paciente luego de un asesoramiento apropiado.

¿Cuándo considerar al DIU como anticoncepción de emergencia?

La colocación de DIU es el método más eficaz como anticoncepción de emergencia, si se coloca dentro de los 5 días de las relaciones desprotegidas.

  • Debería ser ofrecido a todas las mujeres que soliciten anticoncepción de emergencia en forma rutinaria y cumplan los criterios para utilizarlo.
  • Además no sólo actúa como anticonceptivo de emergencia sino también funciona como LARC.
  • En pacientes obesas, se observó una tasa de falla alta en la anticoncepción de emergencia con levonorgestrel o ulipristal, en comparación con pacientes con IMC normal, pero, con el DIU-cobre, la eficacia no se ve alterada.
  • El SIU-LNG permanece en estudio como anticoncepción de emergencia y todavía no debería ser utilizado como tal.

¿Cuánto tiempo dura la anticoncepción con DIU e implante?

  • Los datos actuales sugieren que tanto el DIU-cobre, SIU-LNG 20 y el implante son efectivos más allá de su período aprobado por la FDA.
  • Tres estudios revelaron que en usuarias de DIU-cobre por más de 12 años no se detectaron embarazos. Sin embargo no se realizó un seguimiento por más de 12 años.
  • En la actualidad, se demostró SIU-LNG 20 sigue siendo efectivo como MAC más allá de su período establecido. No así para los otros tipos de SIU-LNG. Un estudio multicéntrico randomizado observó que el SIU-LNG 20 es efectivo al menos durante 7 años, con una tasa de embarazo durante este tiempo de 0.5/100 mujeres.
  • Su duración es de al menos 4 años. Un estudio evaluó un total de 204 mujeres usuarias de implante sin reporte de embarazos durante 5 años. Estos resultados probablemente no sean extrapolables a pacientes obesas

¿Hay que hacer tamizaje de rutina para ITS previo a la colocación de DIU?

  • Aquellas pacientes que no han realizado tamizaje para ITS (infecciones de transmisión sexual) o que presenten factores de riesgo, según CDC, deberían realizarlo en el momento de la colocación del DIU y no posponer su colocación a espera de resultados, realizando tratamiento ante un test positivo sin necesidad de extraer el dispositivo.
  • El US MEC establece que el DIU es categoría 2 para continuación del método en pacientes con infección por chlamydia o gonococo y deberían ser tratadas, pero aun en pacientes con ITS al momento de la colocación, el riesgo de EPI es bajo.
  • La colocación de DIU está contraindicada en aquellas pacientes con cervicitis purulenta o infección conocida (categoría 4 US MEC), sugiriéndose postergar la misma hasta finalizar el tratamiento y resolver los síntomas.
  • Por el alto riesgo de reinfección, el CDC recomienda repetir el estudio a los 3 meses para aquellas pacientes que presentaron infección por chlamydia o gonorrea.

Se debe asesorar acerca del uso de método de barrera para prevención de ITS.

¿La profilaxis antibiótica previa a la colocación del DIU disminuye el riesgo posterior de EPI?

  • No se recomienda la antibioticoterapia de rutina como profilaxis previa la colocación de un DIU porque no está demostrada que disminuya el riesgo de EPI.
  • La EPI asociada a la colocación DIU ocurre las primeras semanas post inserción, sugiriendo infección bacteriana intracavitaria al momento de la colocación y no por el DIU per se. Si bien el riesgo relativo para desarrollo de EPI está en aumento, el riesgo absoluto es menor al 0.5%.

¿Cuáles son los efectos del DIU e implante en el ciclo menstrual?

  • Cada MAC afecta al patrón de sangrado de un modo diferente. Se debe asesorar previo al inicio sobre dichos cambios (sangrados irregulares o fuera de ciclo), mejorando así las tasas de satisfacción y continuación.
  • Las usuarias del DIU-cobre tendieron a discontinuar el método por hipermenorrea y dismenorrea (se puede realizar tratamiento médico para la misma con AINES)
  • En cuanto a SIU el spotting es esperable durante los primeros 90 días luego de la colocación.
  • La oligomenorrea es menos pronunciada en SIU con menor dosis de LNG, éstas pacientes experimentan más spotting, luego el patrón de sangrado se normaliza y suele ser tolerado.
  • Se puede utilizar AINES para el spotting provocado por SIU-LNG. Un estudio randomizado, demostró que el naproxeno reduce el sangrado y spotting en las primeras 12 semanas de uso de SIU-LNG.
  • Un beneficio no contraceptivo del implante es la disminución de la dismenorrea.
  • Los patrones de sangrado con el uso del implante pueden ser impredecibles y representan la razón más popular para discontinuar el método.
  • Se puede considerar a los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como medicación en pacientes que experimentan sangrados irregulares así como un curso de anticonceptivos orales combinados de bajas dosis en aquellas sin contraindicaciones para estrógenos,. Otros estudios describen beneficios con el uso de mifepristona combinada con etinilestradiol o doxiciclina.

¿Qué procedimientos se pueden realizar con un DIU?

  • Las biopsias endometriales, las colposcopías, las ablaciones cervicales y la biopsia de endometrio son procedimientos aptos para realizar con un DIU normoinserto.

¿Qué opciones de tratamiento existen para pacientes que tienen DIU y están colonizados con Actinomyces como hallazgo en la citología cervical?

  • El hallazgo de Actinomyces en la citología cervical se considera un hallazgo incidental. En pacientes asintomáticas no es necesario realizar tratamiento antibiótico ni retirar el DIU. Se recomienda la conducta expectante ya que tienen muy bajo riesgo de desarrollar una actinomicosis (prevalencia estimada menor al 0.001%).

¿En pacientes embarazadas, la extracción del DIU afecta el curso del embarazo?

  • El embarazo en usuarias de DIU es infrecuente pero si ocurre el manejo depende de la paciente, la edad gestacional, localización y si se observan o no los hilos.
  • En principio hay que determinar la ubicación del embarazo (mayor propensión a embarazos ectópicos en embarazos con DIU).
  • Para embarazos intrauterinos hay riesgos asociados a la extracción del DIU, recomendándose extraerlo, en casos en los que los hilos sean visibles.
  • En el caso que la mujer desee continuar con el embarazo y el DIU permanezca en la cavidad, se debe asesorar acerca de los riesgos de aborto espontáneo, aborto séptico, corioamnionitis y trabajo de parto pretérmino. Éstos se reducen con la extracción del mismo.
  • En cuanto al DIU-LNG y embarazo, no hay evidencia suficiente en relación a los efectos teratogénicos del LNG.

¿El DIU y el implante son causantes de embarazo ectópico?

  • El uso de DIU o implante no aumenta el riesgo absoluto de embarazo ectópico por su eficacia en la prevención del embarazo en general. De ocurrir un embarazo, es más probable que sea ectópico.

¿Cuándo retirar un DIU o implante en pacientes menopáusicas?

  • Se sugiere la espera de 1 año de amenorrea en pacientes usuarias de DIU de cobre para confirmar la menopausia previa a la extracción.
  • Ya que la amenorrea puede ser secundaria al efecto del DIU-LNG y el implante se puede continuar con dichos MAC hasta los 50-55 años (cuando la mayoría de mujeres alcanzan la menopausia).
  • No hay evidencia que demuestre que haya riesgos asociados a retención prolongada de DIU en menopáusicas asintomáticas. El DIU-LNG tiene beneficios no contraceptivos que pueden resultar prácticos en pacientes menopáusicas.

Resumen

Niveles de Recomendación A:
La colocación de DIU inmediatamente luego de una evacuación uterina del primer trimestre debe ofrecerse de rutina como MAC de rutina seguro y eficaz
La inserción del implante en el mismo día que ocurre un aborto del primer o segundo trimestre debería ofrecerse de rutina como MAC seguro y eficaz.
La profilaxis antibiótica de rutina no está recomendada previo a la colocación del DIU

 

Nivel de recomendación B
Los DIU e implantes deberían ofrecerse como opción segura y eficaz en nulíparas y adolescentes.
La colocación de estos MAC puede realizarse en cualquier momento del ciclo, siempre y cuando se descarte embarazo.
La colocación de DIU inmediatamente luego de un aborto inducido por medicamentos del primer trimestre debería ofrecerse de rutina por ser una opción segura y eficaz.
La colocación de DIU en el puerperio inmediato debería ofrecerse de rutina por ser una opción segura y eficaz como MAC del puerperio.
Pacientes que no realizaron tamizaje de rutina para ITS o que presenten factores de riesgo, en base a la historia clínica, deberían ser estudiadas según las guías de recomendación de CDC. No se debe demorar la colocación de DIU ante la espera de resultados. El tratamiento ante un resultado positivo se instaura sin extraer el DIU.
El DIU se puede ofrecer a pacientes con antecedente de embarazo ectópico

 

Nivel de recomendación C
Los LARCs presentan pocas contraindicaciones por lo que deberían ofrecerse de rutina como MAC seguros y eficaces para la mayoría de las mujeres.
El DIU- cobre debería ofrecerse como anticoncepción de emergencia en pacientes candidatas para su colocación.
Para mejorar la adherencia y la tasa de continuación de los LARCs, se debe asesorar a las pacientes acerca de los cambios en el patrón de sangrado y que los mismos no representan un riesgo.
Procedimientos tales como biopsia endometrial, colposcopía, ablación cervical pueden realizarse con DIU normoinserto.
La presencia de actinomyces en la citología, se considera un hallazgo incidental. En pacientes asintomáticas no es necesario el tratamiento antibiótico ni retirar el DIU.
Se recomienda retirar el DIU en pacientes embarazadas cuyos hilos sean visibles a la especuloscopía o estén descendidos a nivel cervical.
No hay evidencia que establezca que haya que retirar el DIU o implante previo a su fecha de vencimiento en pacientes menopáusicas.

Comentario:

En la actualidad los embarazos no intencionados, representan un problema tanto social como de salud pública. Por dicho motivo los profesionales de la salud deberían ofrecer con mayor frecuencia LARCs como métodos anticonceptivos, ya que han demostrado ser una opción segura y eficaz, sobre todo en la población adolescente. Sus principales beneficios radican en ser no usuaria dependiente y en su larga duración.

Al tener en cuenta el DIU o el implante, son pocas las contraindicaciones descriptas, sin embargo existen muchos mitos alrededor de su uso, que atañen inclusive a los profesionales de la salud. La literatura no sólo avala estos métodos sino que también los considera seguros y eficaces en la mayoría de los casos, sobre todo en situaciones como puede ser posterior a un aborto o en el puerperio. El proyecto CHOICE ha demostrado la eficiencia de los LARCs en comparación con otros MAC (anticonceptivos orales, anillo vaginal, parches; etc.). También está indicado en nulíparas y adolescentes. La consejería previa al comienzo de un nuevo LARC es sumamente importante ya que de ella depende en gran medida la tasa de continuación del mismo.

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