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Volumen 16, Nº1 (2020)

La importancia de la Anticoncepción Post Evento Obstétrico para garantizar derechos

OizerovichsuedAUTORES:
Dra. Silvia Oizerovich a, Dra. Gabriela Perrottab

  1. Médica tocoginecóloga. Presidenta Red Iberoamericana de Profesionales de la Salud Sexual y Salud Reproductiva (REDISSER). Asesora ALOGIA. Ex presidenta de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil (SAGIJ). Ex presidenta de la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMAdA). Email: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla..
  2. Doctora en Psicología UBA; Docente de grado y Postgrado UBA. Comité científico Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil (SAGIJ) y Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMAdA). Email: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla..

Resumen

En los últimos años ha disminuido la tasa de embarazos en el grupo etario de las adolescentes, que es la población que más nos preocupa en relación a los embarazos no intencionales. Sin embargo, el porcentaje de embarazos no intencionales no ha disminuido en ese grupo ni en la población general.

La anticoncepción inmediata post evento obstétrico es una herramienta fundamental que los equipos de salud deben conocer, ofrecer a la usuaria y saber utilizar para garantizar el derecho de todas las personas a decidir sobre su salud sexual y su salud reproductiva, especialmente para evitar embarazos no intencionales.

Esta herramienta debe ser utilizada como política pública para generar resultados que impacten sobre los indicadores de salud materno infantil.

Abstract

In recent years, the pregnancy rate has decreased in the adolescent age group, which is the population that most concerns us in relation to unintended pregnancies. However, the percentage of unintended pregnancies has not decreased in that group nor in the general population.

Immediate contraception after obstetric event is a fundamental tool that health teams must know, offer to the user and know how to use to guarantee the right of all people to decide about their sexual health and reproductive health, especially to avoid unintended pregnancies.

This tool should be used as public policy to generate results that impact on maternal and child health indicators.

Introducción

Los Objetivos de Desarrollo Sostenible aprobados por la Asamblea General de Naciones Unidas, especialmente el 3 y el 5, nos orientan acerca de los derechos que deben garantizarse en materia de salud sexual y salud reproductiva. En este sentido, la anticoncepción post evento obstétrico tiene un papel fundamental.

La anticoncepción post evento obstétrico (APEO) es el acceso de una persona al método anticonceptivo elegido, en el período posterior al evento obstétrico (parto vaginal, cesárea o aborto) y antes del alta de la institución. En Argentina la conocemos como anticoncepción inmediata post evento obstétrico (AIPE) para remarcar la importancia de que sea inmediata.

Si bien en los últimos años ha disminuido la tasa de embarazos en el grupo etario de las adolescentes, que es la población que más nos preocupa en relación a los embarazos no intencionales, el porcentaje de embarazos no intencionales no ha disminuido en ese grupo ni en la población general.

Llamamos embarazo no intencional a aquel que no fue buscado, planeado o planificado. Puede ocurrir ante la falta de un método anticonceptivo (MAC) eficaz, la falla del método o una relación sexual no consentida.

El evento obstétrico, tanto si se trata de un parto o de un aborto, es una situación que debe ser aprovechada como favorable para que la persona que acaba de pasar por ese evento tenga acceso inmediato a un método anticonceptivo eficaz que impida un próximo embarazo cercano en el tiempo, si es eso lo que decide. Es importante garantizar el acceso a los métodos anticonceptivos de larga duración en el post evento obstétrico, teniendo en cuenta que, muchas veces, ese embarazo previo no fue intencional y ocurrió durante el uso de un método de corta duración.

Los Objetivos de Desarrollo Sostenible

La Asamblea General de Naciones Unidas aprobó el 25 de septiembre de 2015 la Agenda 2030 que incluye los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). Argentina se compromete junto a otros países del mundo a incluirlos en su Agenda. Los ODS 3 y 5 se refieren específicamente a la salud sexual y la salud reproductiva:

ODS 3: Salud y Bienestar. Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades.

3.1 Reducir la tasa mundial de mortalidad materna.

3.7 Garantizar el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluidos los de planificación familiar, información y educación, y la integración de la salud reproductiva en las estrategias y los programas nacionales.

3.8 Lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esencial de calidad y el acceso a medicamentos y vacuna inocuos, eficaces, asequibles y de calidad para todos.

ODS 5: Igualdad de género. Lograr la igualdad de género y empoderar a todas las mujeres[1]y las niñas.

5.6 Asegurar el acceso universal a la salud sexual y reproductiva y los derechos reproductivos según lo acordado de conformidad con el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, la Plataforma de Acción de Beijing y los documentos finales de sus conferencias de examen.1

En este escenario, sostenido además en el compromiso asumido en nuestra Constitución Nacional y teniendo en cuenta las leyes nacionales con las que Argentina cuenta en materia de derechos sexuales y derechos reproductivos, la estrategia de AIPE cobra una relevancia fundamental que merece ser priorizada en las políticas públicas en esta área de la salud.

Importancia de AIPE y su relación con los embarazos no intencionales

Según los datos del Sistema Informático Perinatal (SIP) del Ministerio de Salud de la Nación, el porcentaje de embarazos no intencionales no se ha modificado significativamente en ningún grupo etario en los últimos años y se mantiene en el año 2017 aproximadamente en los mismos valores, a pesar de las políticas públicas implementadas para ello.

Cuadro A

El grupo etario que presenta mayor porcentaje de embarazos no intencionales es el de 10 a 14 años, seguido por el de 15 a 19 años. El primer grupo preocupa por la posibilidad de abusos sexuales y el segundo por la falta de acceso a información y al método anticonceptivo adecuado en el período en el que suelen iniciarse las relaciones sexuales.

Si analizamos la disminución en las tasas de fecundidad en adolescentes (TFA, nacimientos de madres de 10 a 19 años por cada mil mujeres de esta edad) y de fecundidad específica (TFE, nacimientos de madres de 15 a 19 años por cada mil mujeres de esta edad), ésta se presenta como estadísticamente significativa en los últimos 4 años registrados (2014-2018) en Argentina. De todas maneras, esa disminución en las tasas de fecundidad no ha impactado en los embarazos no intencionales.

Cuadro A

Si analizamos las diferencias de datos entre las provincias de nuestro país, con valores extremos de las TFE en el año 2018, podemos ver que en algunas provincias las tasas de fecundidad en adolescentes de 15 a 19 años se quintuplican en relación a otras.

Cuadro A

Estudios realizados en diferentes partes del mundo han demostrado que los resultados adversos en la salud materna, perinatal e infantil se relacionan estrechamente con el reducido espacio entre los embarazos. Los riesgos son particularmente altos para las mujeres que se embarazan nuevamente en un muy corto plazo luego de un embarazo, aborto espontáneo o aborto inducido, como así también para los/las niños/as ya nacidos. 2-3

Cuadro A

Por lo tanto, AIPE es una estrategia clave para reducir las tasas de mortalidad y morbilidad materna, neonatal e infantil a través de la prevención de los embarazos no intencionales y de respetar los espacios intergenésicos adecuados.

Los métodos de larga duración reversibles (LARCs) y definitivos

Si analizamos los porcentajes de falla de los diferentes MAC, podemos observar que las fallas son mayores en aquellos métodos que son dependientes de la usuaria con respecto a los que dependen solamente de la eficacia del MAC utilizado. Esto es lo que se define como uso típico/habitual. Por ejemplo: la ingesta de los anticonceptivos orales es usuaria dependiente, a diferencia del dispositivo intrauterino (DIU). Se define como uso perfecto al que muestra su efectividad en condiciones ideales.

Tabla 5

Porcentaje de mujeres que tienen un embarazo no deseado durante el primer año de uso perfecto de la anticoncepción y porcentaje de mujeres que continúa el uso al final del primer año en los Estados Unidos

Cuadro A

Cuadro A

Recomendaciones sobre prácticas seleccionadas para el uso de anticonceptivos, tercera edición [Selected practice recommendations for contraceptive use, 3rd edition] ISBN 978-92-4-356540-8 © Organización Mundial de la Salud 2018

Hasta hace unos años, solo hablábamos de las diferencias entre el uso típico y el uso perfecto. Actualmente, se incorpora la importancia que tiene el “porcentaje de mujeres que continúan el uso al año”. 4,5

Por lo tanto, se prioriza el uso de métodos anticonceptivos de larga duración reversibles (DIU de cobre, DIU con levonorgestrel e implante subdérmico), llamados LARCs por sus siglas en inglés (Long Acting Reversible Contraception), o irreversibles (ligadura tubaria y vasectomía) debido a la alta efectividad, a la menor tasa de falla que presentan en el uso típico y al mayor tiempo que la usuaria continúa su uso. 6,7,8

Barreras al acceso a LARCs

Al abordar el trabajo con LARCs debemos tener en cuenta que una de las principales barreras a las que nos enfrentamos son las falsas creencias o mitos, que limitan muchas veces la toma de decisiones acertadas, lo que obstaculiza de una manera significativa el cuidado de la salud y el bienestar.

Estas falsas creencias no solo parten de las mujeres usuarias sino también, muchas veces, de los equipos de salud. Algunas de estas falsas creencias son las siguientes:

  • Gestión en salud: los LARCs son más costosos que otros métodos de anticoncepción modernos.
  • Equipos de salud: se requiere realizar varios estudios para colocar un LARC; los métodos hormonales (implantes, DIU-LNG) pueden causar osteoporosis; los DIU no se pueden colocar a nuligestas por riesgo de perforación; las adolescentes no eligen al DIU.
  • Las personas usuarias y la población en general: la colocación es muy dolorosa; los gobiernos alientan estas políticas como un control de la natalidad; los bebés nacen con el DIU en la mano. 9,10

Consejería en salud sexual y salud reproductiva

La principal herramienta para trabajar en AIPE es la consejería, siendo el control prenatal el momento más oportuno.

Es una estrategia central de promoción y prevención de la salud sexual y la salud reproductiva, con perspectiva de derechos y género. Es un dispositivo con distintas estrategias de acción, según las necesidades y condiciones locales.

El objetivo es facilitar el acceso a la información oportuna y pertinente, contribuir a que las personas puedan elegir y decidir en forma autónoma y reflexiva, promover acciones educativas en la comunidad y contribuir a que las personas desarrollen una vida sexual saludable y puedan ejercer sus derechos sexuales y sus derechos reproductivos.

El periodo prenatal representa una oportunidad única para que las mujeres reciban información y consejería en anticoncepción, aprovechando que muchas de ellas tienen acceso a servicios de salud durante el embarazo. No obstante, si la consejería no ha ocurrido durante el período prenatal, el momento de la internación también es oportuno para brindar información y garantizar la elección autónoma del MAC adecuado. 4,11

Las mujeres no dimensionan el riesgo del retorno a la fertilidad y la posibilidad concreta de otro embarazo en el primer año postparto. En el trabajo realizado en Uttar Pradesh en la India, se observa que el 90% de las mujeres vuelve a la actividad sexual durante el período de 4 a 6 meses después del parto y que la menstruación retorna en el 50% durante este mismo período, exponiéndolas al riesgo de embarazo con baja percepción del mismo.12

Los hallazgos de la National Family Health Survey III muestran que la lactancia materna exclusiva disminuye al 51% a los 2-3 meses del postparto y al 28% a los 4-5 meses. Esto muestra un período crítico para riesgo de embarazo, que comienza aproximadamente a los 3-6 meses.

Se debe explicar a la mujer que la lactancia disminuye la fertilidad, pero que debe tener en cuenta que la anovulación se sostiene siempre y cuando se mantenga la lactancia exclusiva. El riesgo de embarazo aumenta con la primera menstruación post parto/cesárea o con la introducción de alimentos suplementarios en la alimentación del bebé. 7,12,13

El Comité de opinión del American College of Obstetricians and Gynecologists, en su comunicado número 670 sobre anticonceptivos reversibles de larga duración en el post parto inmediato, resalta la importancia acerca de que “los obstetras y ginecólogos y otros proveedores de atención obstétrica hablen sobre LARCs durante el período anterior al parto y realicen una buena consejería a todas las personas embarazadas sobre las opciones para el inicio inmediato de la anticoncepción después del parto. La educación y los protocolos institucionales son necesarios para aumentar la conciencia de los profesionales y mejorar el acceso al posparto inmediato para la colocación de los LARCs. Estos deben adquirir las competencias necesarias para la colocación de los mismos, como así también asesorar a las mujeres adecuadamente sobre las ventajas y riesgos, y abogar por cambios en las políticas públicas, institucionales y apoyar la provisión de los mismos en los sistemas de salud.” 14

Utilización del DIU post parto (DIUPP)

La inserción del DIUPP se realiza durante el periodo postparto inmediato o temprano (dentro de los 10 minutos o hasta 48 horas después del parto).

Los tres tipos de inserción del DIUPP son:

  • Postplacenta: inmediatamente después de la expulsión de la placenta (requiere el manejo activo de la tercera etapa del parto).
  • Intracesárea: inmediatamente después de la extracción de la placenta durante una cesárea, insertándose el DIU antes de cerrar la incisión uterina y de que la paciente abandone la sala de operaciones.
  • Postparto temprano: no ocurre inmediatamente después de la expulsión/extracción de la placenta sino dentro de los dos días/48 horas del parto. Este tipo de inserción tiene la desventaja de generar una molestia significativa en la usuaria, ya que recientemente ha pasado por la situación de un part

Si bien en la inserción postparto/cesárea, a diferencia de la inserción después de un intervalo, el nivel de expulsión es más alto, es fundamental tener en cuenta que la capacitación de los profesionales permite disminuir significativamente la tasa de expulsión.2,15 El desafío es llegar a los porcentajes presentados por Anne Pfitzer y col., que presentan una tasa del 2.6% de expulsión.16

Por otro lado, es importante tener en cuenta que los DIU colocados en el postparto inmediato implican una cobertura en anticoncepción que evita perder la oportunidad de colocación, que muchas veces no se concreta en el período posterior.

Mohamed, en Egipto, en el año 2004, realiza un estudio con mujeres que recibieron consejería en métodos anticonceptivos con eje en DIU durante los controles prenatales. De 10.000 mujeres que eligieron colocarse el DIU, en 7120 mujeres la inserción fue temprana o inmediata (durante su permanencia en el hospital) con una tasa de expulsión del 10%. De las mujeres restantes, solo 720 regresaron para colocarse el DIU. Si bien la tasa de expulsión en estas últimas fue del 1%, hubo más de 2000 mujeres que no accedieron al método. Esto marca una diferencia de 10 veces más en la prestación del método cuando las mujeres eligieron la inserción postparto temprano/inmediato versus la inserción postergada (después de un intervalo).17

Es probable que las mujeres, al regresar a sus casas con los recién nacidos, ya no tomen conciencia ni prioricen el ocuparse de su anticoncepción.2

Cuadro A

En una revisión presentada por Cochrane Database of Systematic Reviews, Lopez realiza el análisis de 15 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) donde se comparan los resultados en la inserción inmediata post alumbramiento vs post parto tempano (dentro de las 48 hs.) o del intervalo. Observan que el beneficio de una protección anticonceptiva intrauterina altamente eficaz inmediatamente después del parto puede compensar la desventaja de un mayor riesgo de expulsión. El seguimiento clínico es importante para detectar la expulsión temprana, por lo tanto es indispensable el asesoramiento a las mujeres para que reconozcan los signos y síntomas de la expulsión.

Esto refuerza la importancia que tiene la consejería realizada durante el tercer trimestre para brindar la oportunidad de conocer los métodos anticonceptivos efectivos y el momento deseado para el inicio.18

En el año 2013, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) desempeñó un papel de liderazgo en el desarrollo del Proyecto de Dispositivo Intrauterino Postparto de FIGO. El proyecto se llevó adelante en seis países (Bangladesh, India, Kenya, Nepal, Sri Lanka y Tanzania) que tienen tasas de fertilidad relativamente altas, altas tasas de mortalidad materna y una importante necesidad insatisfecha de anticoncepción. Dicho proyecto ha permitido a más de 730.000 mujeres tomar una decisión informada sobre sus necesidades de anticoncepción.19

DIU post-aborto

La colocación inmediata del DIU luego de un aborto disminuye el disconfort que suele generar su colocación y el sangrado se confunde con el generado por el post-aborto. Es de muy buena práctica que los equipos de salud ofrezcan y promuevan la colocación del DIU post-aborto inmediato.

Uso de implante en el postparto inmediato o postaborto

En Argentina, el uso del implante subdérmico ha tenido una amplia aceptación por parte de las personas que se atienden en el subsistema público de salud.

En el año 2018, el Ministerio de Salud de la Nación presentó un estudio realizado en población adolescente de 15 a 19 años y de mujeres jóvenes de 20 a 24 años, que se habían colocado el implante en el año 2015. La muestra fue de 1101 mujeres.

Se observó que al año de colocado el implante, lo mantenían colocado el 88.1% de la muestra estudiada, y al finalizar el 2° año lo continuaban utilizando el 86.9% de las adolescentes y jóvenes.

La comodidad y satisfacción en el uso se encontró en más del 90 % de la muestra. Los efectos secundarios más frecuentes que plantearon las usuarias fueron: amenorrea, aumento del sangrado y aumento de peso.

Estos resultados refuerzan la importancia de este método para el post evento obstétrico, sabiendo que no altera la lactancia.20

Importancia de la anticoncepción post aborto

Luego de un aborto, especialmente si recibe una buena consejería, la mujer se encuentra motivada para utilizar un MAC. Para aquellas mujeres que tienen un acceso limitado a los sistemas de salud, la atención durante un aborto se presenta como una oportunidad única para prevenir un embarazo no intencional futuro.

En estas situaciones, es importante ofrecer y promover, por los motivos ya expuestos, los LARCs y también la anticoncepción quirúrgica.

Ligadura tubaria

Es un método altamente efectivo de anticoncepción permanente para quienes no desean tener más hijos/as y que no requiere ninguna acción posterior por parte de la persona usuaria.

Si la persona decide acceder a este método, la instancia de internación por el parto es una oportunidad que debe aprovecharse. Puede realizarse inmediatamente después del parto. No altera la cantidad ni la calidad de la leche y presenta baja frecuencia de complicaciones. 4

Criterios de elegibilidad para los LARCs en el post evento obstétrico

De acuerdo a los criterios de elegilibilidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 4,5,21 los LARCs pueden utilizarse en el post-evento obstétrico de acuerdo a la tabla siguiente:

Cuadro A

Implementación de AIPE como política pública en Argentina

En Argentina, desde la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva, se incorpora el trabajo en AIPE en el año 2015 y se toma como uno de los objetivos de gestión en los años posteriores. Se trabajó con las provincias como política de Salud Pública, también incorporada por el Plan Nacional de Embarazo no Intencional en la Adolescencia (ENIA).

Como ejemplo de la implementación de esta política pública, podemos nombrar dos trabajos:

El Hospital Álvarez de la Ciudad de Buenos Aires realizó un trabajo sobre un total de 1501 mujeres que ingresaron para un parto o cesárea, donde el 50.48% refirió que no había buscado ese embarazo. Al egreso hospitalario, 10% se colocó el implante subdérmico, 14% decidió la colocación de DIU postparto inmediato y 10% se retiró de alta con ligadura tubaria. En el mismo período, el número de ingresos por aborto fue 386, de los cuales el 35% no utilizaba ningún método anticonceptivo. El 99.7% de las mujeres en situación de aborto recibió consejería en anticoncepción antes del egreso hospitalario. El 27% de ellas egresó del hospital con DIU colocado post evento obstétrico y el 15% con implante subdérmico. Esto resalta la importancia de la cobertura de estas mujeres para los siguientes 3 a 10 años, dependiendo del método elegido. 22

En un estudio realizado en el Hospital Materno Neonatal Ramón Carrillo de la Ciudad de Córdoba, Argentina, entre enero de 2015 y julio de 2016, se muestra que, de 812 mujeres que recibieron consejería durante su hospitalización, el 39% (322) decidió colocarse el DIUPP. 23

Como parte de la política pública mencionada, el 6 de noviembre del año 2019, se decidió, por Resolución N° 2922 del Ministerio de Salud de la Nación, incorporar al Programa Médico Obligatorio (PMO), al implante subdérmico, al DIU y al DIU-LNG con recomendación de usos, todos con una cobertura del 100%, tanto al insumo como a su colocación y su extracción.

Actualmente, transitando la pandemia de COVID-19, es necesario resaltar la importancia de seguir garantizando el derecho a la anticoncepción, en este caso la anticoncepción post evento obstétrico. El acceso a la atención en salud sigue siendo prioritario y no tiene que verse restringido por las medidas de aislamiento social preventivo obligatorio (ASPO) implementadas para reducir los efectos de la pandemia en nuestro país.

Reflexión final

La estrategia de AIPE es fundamental para aprovechar la situación de internación o consulta de una mujer en situación de parto, cesárea o aborto para garantizar el acceso al método anticonceptivo adecuado, priorizando los de larga duración, por lo ya expuesto, y previniendo futuros embarazos no intencionales.

El desafío es la construcción de una agenda política que comprometa a todo el sistema de salud, incluyendo al ministerio nacional y a los ministerios provinciales, trabajando en conjunto con las sociedades científicas y las organizaciones no gubernamentales, para lograr de esta forma la prevención de los embarazos no intencionales y, también, la reducción de la mortalidad materna por aborto.


[1] En este artículo hablamos de mujeres, pero debemos tener en cuenta la posibilidad de que un varón trans solicite o requiera anticoncepción y/o curse un embarazo.


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