Adaptación: Lía Arribas

Para el tratamiento del sangrado menstrual abundante, gozan de aceptación cada vez mayor las alternativas menos invasivas que la histerectomía, como la destrucción endometrial o el uso del dispositivo liberador de levonorgestrel Mirena.

Esta revisión se propone determinar qué tipo de intervención aparece como más aceptable para las mujeres que padecen esa disfunción. La cuestión de la aceptación es de primordial importancia, porque la insatisfacción de la paciente con el tratamiento recibido aparece vinculada con menor calidad de vida.

Se identificaron estudios mediante búsqueda hasta mayo de 2010 en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y CINAHL, y en la Biblioteca Cochrane. Fueron seleccionados estudios consistentes en ensayos randomizados (aleatorizados) y controlados, en los que se evaluaran comparativamente tres distintos métodos de tratamiento del sangrado menstrual copioso refractario a otros tratamientos: a) histerectomía; b) destrucción endometrial; c) uso del dispositivo Mirena. Se extrajeron los datos demográficos y clínicos pertinentes. La principal medida de evolución fue el grado de satisfacción con el tratamiento evidenciado por las pacientes sometidas a los diferentes métodos

Se recopilaron datos de 2814 mujeres, participantes en 17 estudios. En esos trabajos se practicaban comparaciones entre histerectomía y destrucción endometrial de primera generación, entre histerectomía y uso del dispositivo Mirena, entre destrucción endometrial de primera y de segunda generación y entre destrucción endometrial de segunda generación y Mirena. Se indican los resultados obtenidos.

• A los 12 meses promedio de tratamiento se manifestaban insatisfechas el 13% de las mujeres sometidas a técnicas histeroscópicas de primera generación, contra el 5% de las que habían sido tratadas mediante histerectomía. La razón de productos cruzados [también llamada Odds ratio (OR, razón de desventaja)], alcanza a 2,46, con intervalo de confianza (IC) del 95% entre 1,54 y 3,9. La diferencia resulta estadísticamente significativa: p < 0,001).
• Esa apreciación de las pacientes no parece depender de los resultados clínicos objetivos, ya que la histerectomía requirió en promedio 3 días más de internación, y cinco días más de espera hasta reanudar las actividades habituales (para ambos aspectos, p < 0,001).
• Al comparar la destrucción uterina de primera generación con la de segunda generación, se observa similar grado de satisfacción: OR de 1,2 (IC, 0,9-1,6; p = 0,2). También aquí existe ausencia de correlación con los resultados clínicos: el procedimiento de segunda generación insumió menos tiempo, y las pacientes sometidas a él se recuperaron más pronto (para ambos parámetros, p < 0,001), con menos complicaciones.
• No se registran comparaciones directas entre histerectomía y destrucción de segunda generación. Las de tipo indirecto sugieren 11% de insatisfacción con esta última técnica, contra 5% con la histerectomía (p = 0,006).
• Por comparación indirecta se llega también a la conclusión de que el Mirena resulta menos satisfactorio que la histerectomía (p = 0,007). Con todo, la limitada cantidad de casos disponibles para el análisis hace que esta última apreciación sea cuestionable, por carecer de potencial estadístico suficiente.

Surgen varias conclusiones.

1. En mujeres que recibían distintos tratamientos contra el sangrado menstrual copioso, los porcentajes de quienes se mostraban insatisfechas con la intervención realizada eran pequeños, no superiores al 13%.
2. La histerectomía es el método de tratamiento más impopular.
3. La destrucción endometrial de primera generación suscita más rechazos que la de segunda generación.
4. No hay elementos para determinar si el uso del dispositivo intrauterino Mirena goza de mayor popularidad que la destrucción endometrial con técnicas de segunda generación.
5. Estos índices de preferencias de las mujeres no dependen de manera directa de su evolución clínica objetiva.

Middleton LJ, Champaneria R, Daniels JP y colaboradores, (Heavy Menstrual Bleeding Individual Patient Data Meta-analysis Collaborative Group). Hysterectomy, endometrial destruction, and levonorgestrel releasing intrauterine system (Mirena) for heavy menstrual bleeding: systematic review and meta-analysis of data from individual patients. British Medical Journal. 2010;341(c3929): 1-11

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