Autores: Faranna M¹., Bergamo N., Pesado A.
¹ Servicio de ginecología del Hospital F. Santojanni. CABA
Mail de contacto: faranna_maria25yahoo.com.ar

Resumen

Introducción

El implante subdérmico de etonogestrel se utiliza como método anticonceptivo hormonal y se sugiere colocarlo subdérmico en la parte interna del brazo no dominante.

Objetivo

Reportar los hallazgos y resultados de la extracción quirúrgica ambulatoria de implantes subdérmicos profundos no palpables que liberan etonogestrel en una serie de casos de pacientes que fueron derivados con este propósito a instituciones de Salud Pública en Argentina.

Diseño del estudio

Revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes que fueron derivados a la sección de Salud Reproductiva del Hospital F. Santojanni en CABA entre septiembre de 2015 y abril de 2024 para la extracción de implantes subdérmicos anticonceptivos de etonogestrel no palpables.

Resultados

Todos los casos fueron previamente evaluados en consulta, considerando la confirmación de la localización mediante imagen radiológica y/o ecográfica. Los procedimientos quirúrgicos se realizaron con un equipo multidisciplinario que incluyó profesionales de traumatología y ortopedia, para garantizar la atención y seguridad del paciente. En todos los 14 casos se utilizó imagen radioscópica durante la cirugía. Cinco implantes se encontraban dentro del músculo bíceps, lo que supuso desafíos en su localización y extracción. Mientras que nuestros dos primeros pacientes requirieron anestesia general, la lidocaína local fue suficiente para los casos restantes. Todos los casos de implantes profundos se resolvieron con éxito, sin complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias.

Conclusiones

La extracción quirúrgica de un implante con una técnica incorrecta de colocación se localiza con guía de imágenes intraoperatorias y en un entorno multidisciplinario. Los profesionales de la salud deben realizar una capacitación adecuada para una correcta colocación, a fin de reducir la necesidad de procedimientos de extracción innecesarios.

Palabras clave

Implante anticonceptivo subdérmico de etonogestrel; varilla no palpable; implanon; cirugía de brazo.

Conflictos de interés

No se declararon.

Financiación

Esta investigación no recibió ningún subsidio específico de agencias de financiación en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.

Introducción

Los implantes anticonceptivos hormonales subdérmicos han ganado popularidad como un método anticonceptivo hormonal reversible de larga duración, conocido por su altísima eficacia anticonceptiva. Es esencial, para su implementación, que los profesionales de la salud reciban capacitaciones adecuadas en la práctica de colocación y extracción. De hecho, en numerosos países, la certificación en estas técnicas es un requisito indispensable para poder practicarlas en pacientes.

A lo largo de los años, nos hemos posicionado como un lugar de referencia, recibiendo derivaciones de la red de trabajo de la Coordinación de Salud Sexual y Procreación Responsable de CABA, así como de otras instituciones públicas y privadas del país.

La técnica de colocación del implante subdérmico es una práctica ambulatoria de consultorio externo con anestesia local, realizada por distintos agentes de salud como médicos de familia, ginecólogos, licenciadas obstétricas tanto en centros de salud y hospitales públicos como en consultorios particulares. Los profesionales de la salud reciben las capacitaciones de parte de instituciones de prestigio como el Ministerio de Salud, la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMAdA) y Casa Fusa, con el apoyo del laboratorio Organon®, titular de la licencia del producto. Las capacitaciones en colocación y extracción de implantes liberadores de etonogestrel consisten en una parte teórica y otra parte práctica, donde se utilizan brazos simuladores con materiales como el insertor placebo e instrumentación quirúrgica, entrenando para una práctica protocolizada y sistemática para lograr así una correcta inserción subdérmica a 3 a 5 cm por debajo del surco que divide al bíceps del tríceps.

Cuando la técnica de colocación es inadecuada, el implante se suele insertar en profundidad, lo que puede causar complicaciones significativas para las usuarias como dolor en el brazo afectado, la migración del implante al sistema cardiovascular o pulmonar, y preocupaciones derivadas de la incertidumbre sobre la situación. Además, la extracción de un implante no palpable, en profundidad, requiere de un quirófano, un equipo médico multidisciplinario y aparatología en imágenes para su ubicación. La extracción requiere personal capacitado, así como insumos y costos adicionales para el sistema de salud. Esta práctica puede incluir, de acuerdo con la localización, una cirugía de mediana a alta complejidad, aumentando de esta manera la morbilidad.

Es importante destacar que existen pocos centros especializados en la extracción de implantes no palpables, y el Hospital D.F. Santojanni, en el cual nos desempeñamos, es uno de ellos. Esto subraya la necesidad de un enfoque especializado para resolver estos casos complejos y minimizar los riesgos para los pacientes.

Objetivos

Determinar los desafíos y dificultades en la implicancia clínica de la extracción de implantes subdérmicos anticonceptivos hormonales profundos, derivados de la red de trabajo entre la Coordinación de Salud Sexual y Procreación Responsable de CABA y nuestro centro de referencia en el Hospital Público, con el fin de mejorar la calidad de atención en casos de implantes de difícil localización.

Materiales y Métodos

Se incluyeron pacientes derivadas del programa de salud sexual y reproductiva al Hospital D.F. Santojanni de entre 15 a 49 años, que se habían colocado un implante subdérmico anticonceptivo hormonal liberador de etonogestrel (68 mg) de una varilla, entre enero de 2015 y julio de 2024. Estos implantes fueron colocados en centros de salud y hospitales públicos en la jurisdicción del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

La coordinación del programa deriva a la usuaria comunicándose a través de correo electrónico o WhatsApp a la sección de Salud Reproductiva del Servicio de Ginecología del Hospital Santojanni, con una imagen radiológica o ecográfica para su mejor evaluación. En caso de no contar con dichos estudios, los realizamos en el hospital.

Las pacientes referidas a nuestra sección fueron aquellas con diagnóstico de implantes en profundidad no palpables, hallados mediante estudios complementarios de imágenes (ecografía y/o radiografía de brazo) para corroborar su localización. También recibimos casos en los que la extracción había sido fallida. La extracción del sistema liberador de este gestágeno se realizó en el quirófano central con hallazgo de los implantes en distintas localizaciones, aunque siempre dentro de la anatomía del brazo.

Las extracciones de los implantes en el quirófano fueron las de aquellos colocados en profundidad, no palpables y las remociones en consultorio externo fueron de casos donde se logró hallar algún trayecto de la varilla.

Resultados

Se realizaron un total de 48 extracciones a usuarias de entre 15 a 49 años de edad, con un promedio de 27 años. Los implantes subdérmicos anticonceptivos hormonales extraídos fueron los liberadores de etonogestrel de una o de doble varilla.

De las 48 mujeres atendidas, se extrajeron con éxito el 68.75% (n=33) en consultorio externo con anestesia local como práctica ambulatoria al ser parcialmente palpables. Este grupo incluye usuarias de implante de doble varilla que representan el 4.16% (n=2).

Se identificaron 15 casos de implantes profundos que fueron sometidos a extracción en el quirófano por un equipo multidisciplinario. La edad promedio fue de 26 años (rango de 19 a 40 años). Los motivos más comunes para la extracción fueron la imposibilidad de palpar los implantes, dolor en el brazo y el vencimiento de la eficacia del implante. El tiempo promedio entre la inserción y la extracción del Implante fue de 47.9 meses (rango de 36 a 62 meses). De estos, recibimos 6 casos desde centros de atención primaria después de un intento fallido de retirar el implante.

La totalidad de las pacientes fueron examinados en consultorio y presentaban una varilla no palpable, confirmada su localización en el brazo por radiografía y/o ecografía para verificar su localización profunda. La extracción en el quirófano se realizó debido a la presencia del implante en una localización no palpable en el brazo dada una inserción profunda incorrecta. En la tabla 1 están plasmados de forma gráfica cuales son los datos más significativos que obtuvimos en la práctica con las pacientes.

Caso nª	Edad	Motivo de extracción	Intentos previos de extracción	IMC	Estudios previos	Localización implante durante la cirugía	Tiempo de uso (años)	Equipo multidisciplinario	Anestesia	Nuevo método anticonceptivo
1	32	Vencido y no palpable	Una vez	22	Rayos X	Músculo	4.42 (4 años, 5 meses)	Traumatólogo Y Ginecólogo	Anestesia general	Implanon®
2	24	Vencido y no palpable	No	21	Rayos X	Músculo	3.75 (3a 9m)	Traumatólogo Y Ginecólogo	Anestesia general	Anticoncepti-vos orales
3	38	Vencido y no palpable	Dos veces	27	Rayos X	Subfascial	4.58 (4a 7m)	Traumatólogo Y Ginecólogo	Anestesia local	Medroxipro-gesterona intramuscular
4	26	Vencido y no palpable	No	18	Rayos X	Músculo	3	Traumatólogo Y Ginecólogo	Anestesia local	Barrera
5	19	Vencido y no palpable	No	19,7	Rayos X	Fascia del músculo bíceps	3.75 (3a 9m)	Traumatólogo Y Ginecólogo	Anestesia local	Implanon®
6	23	Vencido y no palpable	Una vez	29	Rayos X	Músculo	3.75 (3a 9m)	Traumatólogo Y Ginecólogo	Anestesia local	Anticoncepti-vos orales
7	34	Implante no palpable	No	22	Rayos X y ecogra-fía	Músculo	3.75 (3a 9m)	Traumatólogo Y Ginecólogo	Anestesia local	Anticoncepti-vos orales
8	21	Vencido y no palpable	No	25	Rayos X	Músculo	4.58 (4a 7m)	Traumatólogo Y Ginecólogo	Anestesia local	Anticonceptivos orales
9	24	Vencido y no palpable	No	28	Ecogra-fía	celular subcutáneo	4.42 (4a 5m)	Ginecólogo	Anestesia local	Barrera
10	28	Vencido y no palpable	No	19	Rayos X y ecogra-fía	Músculo	3.58 (3a 7m)	Traumatólogo Y Ginecólogo	Anestesia local	Implanon®
11	25	Vencido y no palpable	No	22	Rayos X y ecogra-fía	Músculo	5.16 (5a 2m)	Traumatólogo Y Ginecólogo	Anestesia local	Medroxiprogesterona intramuscular
12	27	Vencido y no palpable	Una vez	27	Rayos X y ecogra-fía	Subcutáneo	3.16 (3a 2m)	Ginecólogo	Anestesia local	Implanon®
13	22	Vencido	No	27	Rayos X y ecogra-fía	Subcutáneo	3	Ginecólogo	Anestesia local	Anticonceptivos orales
14	22	Planifica-ción familiar	No	17	Rayos X y ecogra-fía	Músculo	3	Ginecólogo	Anestesia local	Ninguno
15	40	Venci-miento	No	sin dato	Rayos X y ecogra-fía	Axila	3	Traumatología	Anestesia general	Medroxipro_ gesterona trimestral

 Tabla 1: implantes extraídos en el quirófano

La mayoría de los casos (12/15) se realizaron bajo anestesia local; en tres casos se utilizó anestesia general. Durante la cirugía, los implantes fueron localizados utilizando guía radioscópica intraoperatoria. Tras identificar su ubicación bajo radioscopía, se realizó una incisión en promedio de entre 2 a 4 cm sobre la ubicación del implante, guiados por radiología y previa instilación de anestesia local. En ocho pacientes el implante fue expuesto luego de disecar el tejido celular subcutáneo, siendo necesario incidir en forma cuidadosa la fibra muscular, lo que requirió una disección cuidadosa a través de dichas fibras. En las imágenes podemos observar la localización muscular de los implantes, la imagen A corresponde a nuestra paciente 10 y la imagen B a nuestra paciente 6. En uno de los casos la localización del implante se confirmó a nivel de la axila, motivo por el cual se derivó mediante la red desde centro de salud periférico del Hospital Grierson donde se articularon los servicios de ginecología y traumatología, donde la resolución estuvo a cargo de este último.

Imagen A:  caso 6 donde la localización del implante estaba a nivel muscular	Imagen B del caso 10 también con localización del implante a nivel muscular

Conclusión

Los métodos anticonceptivos de larga duración, y el implante en particular, han contribuido al descenso del embarazo adolescente en Argentina. Aunque la colocación del implante de una varilla es una práctica sencilla que puede ser realizada por múltiples agentes de salud, una inserción incorrecta puede generar dificultades en su extracción, requiriendo cirugía y aumentando la morbilidad asociada al método. Es crucial el entrenamiento y las capacitaciones con simulación para optimizar las extracciones de implantes subdérmicos.

Bibliografía

1. Hellwinkel, JE, Konigsberg MW, Oviedo J, Castaño PM, Kadiyala RK. Subfascial‐located contraceptive devices requiring surgical removal. Contraception. 2021. doi: 10.1186/s40834-021-00158-5.
2. Reed S, Do Minh T, Lange JA, Koro C, Fox M, Heinemann K. Real world data on Nexplanon® procedure-related events: results from the Nexplanon Observational Risk Assessment study (NORA). Contraception. 2019. doi: 10.1016/j.contraception.2019.03.052. 
3. Mansour D, Fraser IS, Walling M, Glenn D, Graesslin O, Egarter C, Herbst J. Methods of accurate localisation of non-palpable subdermal contraceptive implants. J Fam Plann Reprod Health Care. 2008. doi: 10.1783/147118908783332285.
4. Petro GA. Non-palpable and difficult contraceptive implant removals: The New Somerset Hospital referral-clinic experience. S Afr J Obstet Gynaecol. 2017.