Organizada por FUSA con el apoyo de la OMS/OPS

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Organizada por FUSA AC, con el apoyo de la OPS/OMS, el 5 de abril de 2016 se llevó a cabo la Jornada de debate sobre “El ZIKA en la agenda de la salud sexual y reproductiva”. El encuentro tuvo lugar en la Fundación Navarro Viola (CABA) y contó con la participación de funcionarios/as de gobierno e integrantes de equipos de salud, instituciones académicas, sociedades científicas y organismos internacionales y organizaciones de la sociedad civil.

La bienvenida estuvo a cargo de la Dra. Sandra Vázquez, Directora Ejecutiva de FUSA AC que compartió los objetivos de la Jornada: promover el intercambio de saberes sobre la problemática y pensar estrategias de acción y seguimiento para facilitar su implementación en las prácticas y políticas sanitarias.

En la apertura, la Dra. Dora Vilar de Sarachaga, Subsecretaria de Atención Primaria de la Salud del Ministerio de Salud de la Nación, señaló la importancia de celebrar este tipo de encuentros como aportes para la elaboración de estrategias de prevención y atención de la salud de mujeres y niños/as.

El debate contó con un primer bloque sobre alertas y actualizaciones epidemiológicas en torno al virus del ZIKA y su relación con la salud sexual y la salud reproductiva, con exposiciones a cargo del Dr. Rodolfo Gómez Ponce de León, asesor regional de salud reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) Salud de la Mujer y Reproductiva (SMR) OPS/OMS; y del Dr. René Castro, miembro del Comité de Derechos Sexuales y Reproductivos, Cono Sur (FLASOG). La moderación y comentarios de este primer bloque estuvieron a cargo de la Dra. Silvia Oizerovich, coordinadora del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (Ministerio de Salud de la Nación).

En la segunda parte del encuentro se abrió una mesa de debate sobre políticas sanitarias y el ZIKA. En este segmento expusieron el Dr. José Moya, experto en epidemiología y enfermedades transmisibles (OPS) y el Dr. Raúl Forlenza, director de epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación. La moderación de la mesa estuvo a cargo del Dr. Ariel Karolinski (OPS).

En el cierre, hubo lugar para el intercambio y consultas entre la audiencia y los/as expertos/as.

¿Qué es el ZIKA?

Se trata de un virus identificado por primera vez en África en la localidad de Uganda en 1947, que luego se traslada al continente Asiático, en la Isla de Pascua, seguidamente a América Latina. Actualmente, predomina en las ciudades del nordeste brasileño como Pernambuco, Paraíba y Natal, pero también se han dado casos en Colombia, Venezuela, Ecuador, Perú, Chile, Bolivia y en Argentina.

Si bien técnicamente el vector del virus es el mosquito Aedes Aegypti (como ocurre con el Dengue y la fiebre Chicungunya) a partir del caudal de casos de infección por virus de Zika en Brasil y el aumento de casos de microcefalia en recién nacidos en las regiones afectadas, se han realizado estudios específicos que evidencian que el virus del ZIKA se transmite a través de las relaciones sexuales sin protección. De las investigaciones resultan que los casos de microcefalia que se registran en las regiones afectadas por el virus, se dan en recién nacidos de mujeres que están infectadas con el virus del ZIKA. También se observa un incremento de casos de síndrome de Guillain Barré.

De acuerdo a “OMS: Declaración de Emergencia en Salud Pública II” publicada en febrero de 2016, el virus del ZIKA no constituye una emergencia de salud pública per se a nivel internacional.

En tal sentido, el virus del ZIKA tiene un impacto significativo en la salud sexual y reproductiva de las mujeres por lo que es fundamental que los Estados incluyan en sus políticas sanitarias estrategias que puedan responder con celeridad a la problemática, teniendo en cuenta los derechos sexuales y derechos reproductivos de las mujeres afectadas. Alertas y actualizaciones epidemiológicas

Alertas y actualizaciones epidemiológicas

En este bloque, el Dr. Rodolfo Gómez Ponce de León abordó los principales aspectos de la relación del virus con la agenda de salud y derechos reproductivos. En relación a las estrategias mundiales frente a una epidemia, Gómez Ponce de León explicó que al habilitar la emergencia los países acceden a fondos especiales y se abre la comunicación de riesgo y permite que los países de región compartan información que de otro modo sería confidencial.

El contexto de emergencia habilita a los grupos de investigación a compartir datos en tiempo real y participar de capacitación en los laboratorios.

La Organización Mundial de la Salud tiene la misión de producir guías y protocolos sobre diversas temáticas de salud. Este proceso de producción de contenidos que en su duración estándar es de dos años, en un contexto de emergencia se ejecuta en tiempo record con la misma rigurosidad.

Actualmente, este organismo especializado ha publicado distintos documentos sobre la problemática. Entre otros, podemos mencionar los que se encuentran disponibles para su descarga en el portal de la OMS en la sección ZIKA: guías e informes técnicos

• Prevención de la transmisión sexual del virus ZIKA (2016)
• Guía para la vigilancia del virus del ZIKA y sus complicaciones (OMS 2016)
• Consideraciones para la atención de mujeres gestantes en contextos de alta circulación de ZIKA (2016)
• Manejo del embarazo en contextos del virus del ZIKA (2016) sólo en inglés
• Lactancia materna en el contexto del brote de virus de ZIKA

En relación a la transmisión sexual del virus, el Dr. Gómez Ponce de León destacó que si bien la viremia por ZIKA dura cinco días, puede detectarse en el semen hasta cinco meses posterior a contraer el virus. Por eso se recomienda el uso de preservativo especialmente en el primer trimestre del embarazo.

Ante la consulta de si es necesario realizar una pesquisa neonatal como en el caso de la sífilis o la toxoplasmosis, Gómez Ponce de León expresó que no tiene sentido la universalización de ese método de laboratorio. Sin embargo, lo que es fundamental es que las mujeres puedan conocer su estado en el período de ventana (5 días) a través del test PCR.

La recomendación central del experto por la OMS, se enfocó en los derechos humanos de las mujeres, y destacó como un factor clave “que los proveedores de salud sepan que los Derechos sexuales y los derechos reproductivos sean protegidos en toda la atención” Al respecto señaló que “el centro no es el mosquito, sino la mujer y sus decisiones” por lo que “hay que preservar la privacidad de la mujer infectada con ZIKA y en el caso de estar embarazada es la mujer la que decide sin coerción”.

En relación a los síntomas de la infección, si bien se conoce que incluye prurito, conjuntivitis, y edema asociado al rush en las piernas, también se observa un porcentaje de casos asintomáticos. “Hay un 40% de las mujeres que no tuvieron ninguna manifestación clínica” compartió el experto de OPS e informó que entre los casos detectados recientemente en la Polinesia francesa, el 80% fueron asintomáticos.

Una cuestión importante es que el diagnóstico de microcefalia es pos natal, por lo que todas las medidas que se toman durante el embarazo se basan en presunciones. Cabe aclarar que la microcefalia no es una enfermedad sino un signo de enfermedad.

En ese sentido, el tamaño normal de la calota (parte superior de la bóveda craneal) puede diagnosticarse alrededor de las 20 semanas y en otros casos, a las 28 semanas. “¿Qué pasa si las mujeres deciden interrumpir el embarazo a esta edad gestacional?” plantea el experto. “[En el caso que el marco legal del país lo permita] se puede interrumpir el embarazo con el diagnóstico exhaustivo de un ecografista avezado” asegura.

El problema es el aborto inseguro y tardío. Al respecto, el médico enfatiza que es importante que la mujer conozca su estado de salud y esté informada, ya que el desarrollo neurológico del feto puede provocar un retraso mental profundo.

Antes de finalizar su presentación, el Dr. Rodolfo Gómez Ponce de León recordó que en el mundo las mujeres mueren por no acceder a la salud sexual y reproductiva y advirtió que “en ese escenario en el que se juegan el sexo inseguro y la restricción legal, el resultado es el alto índice de muertes de mujeres gestantes”. Al respecto puntualizó:

• Si queremos disminuir el número de abortos debemos contar con más métodos anticonceptivos modernos.
• Cuando pensamos en aborto y ZIKA no hay dudas de que hay un vínculo entre causa y efecto.
• Hay que recordar que las mujeres tienen que estar en el centro de las políticas y eso es un deber del estado.

A continuación compartió su presentación el Dr. René Castro. En su exposición hizo hincapié en la dimensión socio-histórica de las epidemias y su impacto en la investigación. Coincidió con la Dra. Saráchaga en hacer foco en la salud de las mujeres y en el rol de ginecólogos/as.

Mediante la recuperación de los principios fundamentales de las Conferencias de El Cairo (1994) y Beijing (1995) Castro marcó los derechos de las mujeres como factor central del abordaje de la epidemia de ZIKA.

René Castro señaló que en nuestros países se habla poco de la sexualidad y afirmó que el Cono Sur es una región muy pobre en materia de educación sexual. Según sus observaciones, la carencia de educación sexual se incrementa a medida que desciende la escala social. El experto de FLASOG indicó que el concepto de salud sexual es un triángulo: salud física, mental y sexual. La salud de todo ser humano se compone de estos tres elementos, incluso separada de lo reproductivo. De allí viene la definición acuñada en Cairo y reiterada en Beijing.

Según sus palabras esta concepción “es una cruzada contra el mundo conservador” y al respecto agregó que “es muy lindo hablar de la vida por nacer pero luego, el mismo entorno que presiona a la mujer para que continúe con un embarazo no deseado es el que la deja abandonada”

René Castro enfatizó que los países se encuentran ante la oportunidad de mejorar sus servicios de salud sexual y salud reproductiva, sobre todo en lo relativo al aseguramiento de una atención y coberturas de calidad con foco en la prevención. Para ello es menester concentrar esfuerzos en el asesoramiento y provisión de métodos anticonceptivos y acceso a los controles prenatales apropiados para las mujeres.

A continuación sintetizó las prioridades a tener en cuenta en el abordaje de la problemática por parte de los decisores en materia de políticas sanitarias:

• Priorización de los derechos sexuales y reproductivos
• Rendición de cuentas como parte de las políticas públicas
• Enfoque de derechos humanos
• Deberes de los gobiernos

Luego del primer bloque hubo un espacio para preguntas al panel moderado por la Dra. Oizerovich. Varias consultas giraron en torno a la cuestión de los diagnósticos por ZIKA en mujeres embarazadas y los enfoques para la atención en salud reproductiva. Nuevamente el énfasis estuvo puesto en la accesibilidad de las mujeres a la anticoncepción para prevenir embarazos de riesgo para su salud.

Por su parte, Gómez Ponce de León señaló las implicancias de los marcos legales cuyo peor escenario lo componen El Salvador y Chile, países en los que no existe ninguna posibilidad de interrumpir un embarazo de riesgo en condiciones de legalidad y seguridad para las mujeres.

Igualmente, ambos expertos destacaron que si bien el virus del ZIKA pone en peligro el desarrollo infantil, técnicamente no es incompatible con la vida.

Gómez Ponce de León sostuvo que si la mujer con toda la información decide continuar con el embarazo debe tener todo el apoyo, y si la mujer decide con toda la información (consejería no direccional) interrumpirlo se debe interpretar el marco legal de cada país desde el enfoque que permita mayor flexibilidad y accesibilidad.

Cabe recordar que en el caso argentino, se cuenta con una ley de salud sexual y procreación responsable que, a través de su programa homónimo, garantiza el acceso a los métodos anticonceptivos en todo el territorio, de forma gratuita y el asesoramiento y atención en salud sexual y reproductiva. Por otra parte, el marco legal del art 86.2 del Código penal, habilita la interrupción de los embarazos encuadrados en las causales de violación y de riesgo para la salud de la mujer. Al respecto el Ministerio de Salud cuenta con el Protocolo para la atención integral de las personas con derecho a la interrupción legal del embarazo.

Las políticas sanitarias

La segunda parte de la Jornada contó con una mesa de expositores compuesta por el Dr. José Moya, y el Dr. Raúl Forlenza.

Moya realizó una introducción sobre las áreas de expansión del mosquito Aedes según los desplazamientos poblacionales y los cambios ambientales. En tal sentido, explicó que actualmente, la Argentina tiene mayor caudal de casos de dengue 01 y de fiebre Chikungunya más que de ZIKA. La fiebre Chikungunya llego a las Américas en 2013, mientras que en el caso del ZIKA es en noviembre de 2015 que Brasil identifica el virus en recién nacidos fallecidos. Fue el Ministerio de Salud de Brasil que detecta la relación entre ZIKA y microcefalia¹.

Desde 1980 a la actualidad la curva de dengue se va incrementando en nuestra región. En 2015 se contabilizaron 2.200.000 casos de dengue en nuestro país. El Dengue se clasifica en tres tipos: Dengue sin signos de alarma; Dengue con signos de alarma y Dengue grave. El Dr. Moya explicó que “estas clasificaciones han permitido reducir la mortalidad porque la vigilancia se enfoca sobre los signos de alerta”.

A su vez, el Dr. Forlenza, a cargo de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación hizo hincapié en los aspectos clínicos del virus de ZIKA en el marco de las estrategias sanitarias. Advirtió que “los aspectos clínicos decaen bastante ante este virus, lo que dificulta la vigilancia en ese sentido; a eso se suma que el ZIKA trae consecuencias neurológica en los fetos, y acarrea la problemática el aborto”.

Para enfrentar esta situación, el Ministerio de Salud de la Nación adopta las recomendaciones de la OMS:

1. Capacidad de vigilancia (detectar la aparición del virus y sus complicaciones y su notificación obligatoria),
2. Capacidad de prevención y respuesta (trabajar sobre vectores y respuestas y manejo de casos y comunicación de situaciones de riesgo)
3. Investigación (colaborar el aumento de la incidencia de microcefalia y vacunas y terapéutica).

Asimismo, destacó que el principal factor son los viajeros virémicos: “La magnitud de la interacción define el grado de riesgo en la transmisión, por eso es necesario la detección temprana y así poder responder rápidamente a la aparición de microcefalia y otras patologías neurológicas” afirmó Forlenza.

Para la provisión de cuidados para las mujeres en edad reproductiva con posible exposición al virus de ZIKA, el Ministerio de Salud de la Nación sigue las recomendaciones de la OMS, a saber:

• Mujeres a quienes se diagnostica infección por virus Zika debieran esperar al menos 8 semanas desde la desaparición de los síntomas antes de intentar un embarazo.
• Hombres a quienes se diagnostica infección por virus Zika debieran esperar al menos 6 meses desde la desaparición de los síntomas antes de intentar un embarazo.
• Mujeres y hombres asintomáticos con posible exposición al virus debieran esperar al menos 8 semanas desde esta exposición antes de intentar un embarazo.

Durante el espacio de debate hubo varias consultas respecto al acceso a la interrupción legal del embarazo y el apoyo necesario por parte del sistema de salud en los casos que se encuadren en las causales legales para tal fin. Se insistió al respecto en la prevención de los embarazos no deseados/planificados a través del acceso a la anticoncepción oportuna y a una consejería adecuada en opciones.

Es preciso trabajar siempre desde un marco que conciba a la salud desde un enfoque integral. Esto posibilita mejorar la atención y brindar información adecuada, veraz y de calidad para la toma de decisiones.

En el cierre la Dra. Sandra Vázquez hizo énfasis en la oportunidad que tiene el país para planificar estrategias sanitarias cuando todavía no hay un contexto crítico de infecciones por ZIKA. “Estamos un paso adelante, porque tenemos la posibilidad de trabajar con anticipación, lo que nos otorga mucha ventaja para desarrollar estrategias sobretodo en regiones que pueden ser afectadas en el futuro como NOA y NEA” afirmó la Directora de FUSA y propuso que desde el Consejo Asesor del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable se brinde todo el apoyo para tal fin.

A su vez, la Dra. Oizerovich advirtió que “se requiere de un trabajo mancomunado y no sólo de especialistas en ginecología, infectología y/o epidemiología. Es un trabajo que exige la participación de todo el sistema de salud”

Buenos Aires, Abril 2016

 

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1 Posteriormente a esta Jornada la OPS confirmó la que el virus del ZIKA en mujeres embarazadas no sólo provoca microcefalia sino otras alteraciones en el desarrollo neurológico de los fetos.