Resumen de los temas más importantes que se dictaron en el marco del 14° congreso de la Sociedad Europea de Contracepción y Salud Reproductiva - 2da Conferencia Global- que tuvo lugar en Basilea, Suiza, en Mayo de 2016

Dra. Alejandra Belardo
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Jefe Sección Endocrinología Ginecológica
y Jefe Sección Climaterio
Servicio de Ginecología Hospital
Italiano Buenos Aires. Argentina

Tips para llevarse a casa. Resumen de las Conferencias más importantes

Anticoncepción hormonal: ¿Puede el estradiol administrado por vía no oral más progestágeno resolver los problemas cardiovasculares?

El principal problema de la anticoncepción es el riesgo de Tromboembolismo venoso

Este riesgo podría ser reducido por el uso de progestágenos solos (oral, DIU, implante). En cuanto al estetrol como alternativa, todavía no está claro el riesgo cardiovascular de esta molécula.

Cuando se utilizan progestágenos únicamente, a veces este poco aceptado por las alteraciones que puede producir en el sangrado y la pérdida de los beneficios del estradiol

Anticonceptivos orales combinados a base de estradiol no han mostrado reducción en el riesgo

Con parches o gel, hasta ahora no se ha observado aumento del riesgo de tromboembolismo venoso, pero aún no está tan claro.

Elección del progestágeno: que sea neutral para el sistema de coagulación pero también neutral con respecto a los efectos vasculares y metabólicos (para evitar riesgo arterial)

Es probable, pero no podemos afirmarlo, que los nuevos progestágenos como el dienogest o el acetato de nomegestrol sean mejores que levonorgestrel o enantato de noretisterona

El uso de estradiol en parches, gel, anillo vaginal, con propiedades farmacológicas como para su uso en terapia de reemplazo hormonal más un progestágeno neutral podría ser beneficioso y darle una solución al problema cardiovascular.

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Anticoncepción hormonal y tromboembolismo venoso-arterial

Los mecanismos involucrados en la patogénesis de la trombosis venosa y arterial son diferentes.

Los datos epidemiológicos sobre los anticonceptivos hormonales combinados pueden ser apropiados para evaluar eventos de tromboembolismo venoso, pero no para eventos arteriales, ya que no se dispone del tiempo suficiente de uso para observar el desarrollo de aterosclerosis

La ¨estrogenicidad¨ de los anticonceptivos combinados incrementa el riesgo de trombosis venosa pero podría disminuir el riesgo de arteriosclerosis y enfermedad arterial.

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Metas de la nueva anticoncepción “Green contraception”

• Desarrollar métodos anticonceptivos seguros, aceptables, altamente eficaces para hombres y mujeres
• Alentar el uso y la disponibilidad de métodos de acción prolongada
• Reducir los niveles hormonales eco tóxicos sin comprometer la efectividad
• Promover la fabricación respetando el medio ambiente y reduciendo los productos de desecho

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Calidad y atención de la consejería anticonceptiva

Una visión compartida para mejorar la calidad de la atención requiere que los trabajadores de la salud y la comunidad estén de acuerdo en que la calidad de la atención es importante La calidad de la atención desde la perspectiva de los pacientes tiene en cuenta los valores culturales, las experiencias previas y las percepciones de la función del sistema de salud en la comunidad

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Los últimos lineamientos de la OMS
(Organización mundial de la Salud) en salud sexual y reproductiva

La OMS tiene una amplia gama de directrices basadas en evidencia de alta calidad, incluyendo anticoncepción, cáncer de cuello uterino, comportamiento sobre los cambios en la comunicación y los derechos humanos en relación a los servicios de anticoncepción.

Los próximos lineamientos están evolucionando rápidamente en los campos de infertilidad, y en salud sexual y reproductiva en mujeres con HIV

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Investigación sobre el impacto de la planificación familiar en la disminución de la mortalidad materna

El número de las muertes maternas es afectado por dos procesos relacionados entre sí. Por un lado el número total de embarazos, que colocan a las mujeres en situación de riesgo y la disponibilidad de apropiada atención obstétrica de emergencia para las causas de mortalidad.

La planificación familiar cumple el rol de reducir la muerte materna sacando del pool de riesgo a aquellas mujeres que no desean embarazo.

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Anticoncepción durante el embarazo

Asesorar a las mujeres en periodo de lactancia después del parto sobre métodos seguros y eficaces de anticoncepción es un componente esencial de la atención sanitaria destinada a promover la salud de las madres y sus bebés.

La elección del método depende de las necesidades individuales, así como la accesibilidad de los métodos.

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Elección del método anticonceptivo

Todos los métodos anticonceptivos reversibles y de acción prolongada actualmente disponibles (Dispositivo intrauterino, anticonceptivos inyectables e implantes) son más efectivos que los anticonceptivos combinados orales, incluso considerando sólo un año de uso.

El incremento en la elección de métodos LARC reducirían el número de embarazos no deseados.

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Mensajes claves de los lineamientos WHO sobre el rol que cumplen los trabajadores de la salud en cuanto al aborto seguro

El aborto seguro (incluyendo la provisión de anticoncepción post aborto) en embarazos tempranos puede ser provisto en el primer nivel de atención y por profesionales de la salud que no sean necesariamente médicos.

Las propias mujeres juegan un papel clave en el proceso de aborto en el embarazo temprano.

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El estetrol (E4) contenido en los anticonceptivos orales combinados podría reducir la incidencia de tromboembolismo venoso profundo

Evaluación de cambios mínimos en la resistencia a la proteína C activada en voluntarias que recibieron 5 o 10 mg de Estetrol + 3mg de drospirenona en comparación con mujeres expuestas a 20 µg de etinilestradiol (EE) + 3 mg de drospirenona.

Después de 1 y 3 meses de tratamiento fue observado un incremento en la resistencia a la proteína c activa en un 200-250% en usuarias de EE + Drospirenona. Aquellas que recibieron 5 o 10 mg de E4 + drospirenona no mostraron incremento en la resistencia a la proteína C activada.

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Anticoncepción y migraña: síntesis

Diagnóstico

• Fotofobia
• Incapacidad
• Náuseas

Duración del aura

• Dura al menos una hora
• Resuelve antes de la aparición de la cefalea

Migraña con aura

• Contraindica la administración de anticonceptivos orales combinados
• Métodos no hormonales o métodos con progesterona únicamente

Migraña sin aura:

• Anticonceptivos orales combinados
• Métodos no hormonales o métodos con progesterona únicamente

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Endometriosis

Anticonceptivos orales combinados y SIU luego de la cirugía:

Se observa reducción significativa de la tasa de recurrencia de dismenorrea.

No demostró efectos significativos en la mejoría de la dispareunia y el dolor no menstrual.

Anticonceptivos orales combinados luego de cirugía de endometriomas:

• Significativa reducción de la tasa de recurrencia
• El uso continuo de ACO es más efectivo que el uso cíclico
• En algunos estudios los ACO que contienen dienogest fueron más efectivos que ACO conteniendo otros progestágenos
• SIU: es efectivo en la reducción de recurrencia en endometriosis rectovaginal y en el tratamiento de la adenomiosis
• El acetato de medroxiprogesterona también resultó ser efectivo en el tratamiento de endometriosis

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Nuevo anticonceptivo con drospirenona (DRSP) únicamente comparado con desogestrel 75 µg

DRSP de 4 mg (24 + 4) es un nuevo anticonceptivo oral que provee eficacia clínica similar a los anticonceptivos ya conocidos con un buen perfil de seguridad.
DRSP de 4 mg (24 + 4) tiene un mejor perfil de sangrado en comparación a desorgestrel 75 µg.

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Régimen continuo en anticoncepción

Debería ser ofrecido como opción a todas aquellas mujeres que están interesadas y pueden utilizar anticonceptivos orales combinados.

Puede reducir o eliminar la menstruación. Es necesario explicar que pudiera haber un incremento del sangrado por disrupción o “spotting”.

Puede reducir la tasa de síntomas menstruales habituales, endometriosis o dismenorrea severa

El sangrado irregular y el “spotting” casi siempre mejoran después de los primeros tres meses de tratamiento, aunque puede llevar alrededor de un año obtener la falta de sangrado.

Comparando con los regímenes tradicionales, el régimen continuo tiene similar eficacia anticonceptiva y perfil de seguridad y la fertilidad retorna rápidamente tras su suspensión.

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Anticoncepción en mujeres con HIV

El 50 al 83% de los embarazos en mujeres con HIV son no deseados.

Se aconseja para estas pacientes el uso de la doble anticoncepción, anticonceptivo sumado a método hormonal (o dispositivo intrauterino).

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Actualización de métodos anticonceptivos de emergencia y sus mecanismos de acción

Una única dosis de 1.5 mg de levonorgestrel es el método de emergencia de primera línea disponible en la mayoría de los países.

El levonorgestrel es efectivo únicamente cuando es administrado previo a la ovulación, y no posteriormente, ya que actúa principalmente inhibiendo el pico de LH. No tiene efecto sobre la función espermática, fertilización o implantación.

Una única dosis de 30 mg de acetato de Ulipristal (UPA) vía oral tomada dentro de las primeras 120 horas posteriores a la relación sexual es eficaz como método de anticoncepción de emergencia. El UPA demora o inhibe la ovulación cuando es administrado antes del pico de LH. El UPA podría inhibir el esperma humano y la función tubaria, pero no la implantación del embrión al endometrio.

El DIU de Cobre es el método de emergencia más efectivo. Puede ser usado dentro de los 5 días posteriores a la relación sexual o dentro de los 5 días post ovulación. Tiene efectos pre y post fertilización.

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Anticoncepción de emergencia

El levonorgestrel podría ser menos efectivo en mujeres obesas y con sobrepeso.

Si el acetato de ulipristal (UPA) está disponible, es la droga de elección.

El rápido comienzo de anticoncepción hormonal posterior a la toma de UPA podría reducir la eficacia del anticonceptivo de emergencia.

Todavía no se conoce el efecto del comienzo rápido de la anticoncepción de emergencia sobre la tasa de embarazos no deseados.

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Esterilización femenina: ¿algo del pasado?

¿Es razonable realizar una cirugía electiva para anticoncepción?

Aunque es raro que ocurra, el procedimiento podría tener algunas complicaciones severas incluyendo la muerte.

La tasa de fracaso es de 0.5 al 1%, con mayor tasa de embarazo ectópico.

Las altas tasas de divorcio en Estados Unidos y Europa hacen que las mujeres se arrepientan en ocasiones de haber elegido la esterilización como método anticonceptivo.

Las mujeres deben ser alentadas para el uso de métodos anticonceptivos reversibles como los LARC.

La esterilización debería ser reservada para mujeres mayores con hijos y aquellas que fallan en el uso de métodos reversibles.

Desde el punto de vista oncológico la evidencia basada en la literatura confirma que la salpingectomía disminuye el riesgo de cáncer de ovario. El beneficio adicional hace que este procedimiento quirúrgico sea una alternativa valiosa.

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Síndrome de ovario poliquístico: Intervención de acuerdo al fenotipo y comorbilidad

Los criterios de Rotterdam solos no son válidos para la predicción de enfermedad cardiovascular.

El fenotipo específico basado en la masa grasa corporal y la sensibilidad a la insulina se traslada al potencial proinflamatorio y trombogénico de las pacientes con ovario poliquístico. ¿Será el momento de renombrar SOP basado en la disfunción reproductiva y metabólica?

Ovario poliquístico, anticoncepción hormonal y riesgo de enfermedades trombóticas

Mujeres en edad reproductiva con ovario poliquístico tienen al menos el doble de riesgo de sufrir enfermedad tromboembólica.

Este aumento del riesgo no es explicado por el uso de anticoncepción hormonal.

La adiposidad contribuye poco en el incremento del riesgo de trombosis arterial, pero explica la mitad del incremento en el riesgo de trombosis venosa.

La primera elección de anticoncepción hormonal: píldoras de segunda generación.

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Anticonceptivos hormonales combinados e infarto de miocardio

La incidencia de infarto de miocardio en mujeres pre menopáusicas es muy baja.

Los anticonceptivos orales podrían incrementar el riesgo de infarto de miocardio pero la incidencia aún sigue siendo muy baja.

El tipo de progestágeno en los anticonceptivos orales podría influir en el riesgo, existiendo menor riesgo con los de tercera generación.