Dra. Cecilia Martínez,
Dra. Lía Arribas
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Médicas ginecólogas,
Hospital Bernardino Rivadavia

La Sociedad Americana de Anticoncepción de Emergencia, en Mayo de 2016, presenta un artículo: “Providing Ongoing Hormonal Contraception after Use of Emergency Contraceptive Pills”.( asec_fact_sheet-_hormonal_contraception_after_ec.pdf ). En -Marzo de 2015, en Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) autoriza un cambio en la etiqueta del anticonceptivo de emergencia (CE): acetato de ulipristal (UPA), en el que recomienda demorar cinco días el inicio de la anticoncepción hormonal permanente, luego de su uso. Éste cambio fue impulsado por una nueva investigación, que demuestra que puede verse comprometida la eficacia de UPA, tras la toma, al día siguiente, del anticonceptivo hormonal. Hasta hace poco tiempo, las guías recomendaban el inicio inmediato del anticonceptivo hormonal con el fin de aumentar la captación de éstas pacientes y lograr así la anticoncepción continua, reduciendo el riesgo de un futuro embarazo. Ésta hoja informativa describe la problemática así como los asuntos pendientes que devienen con la misma, e intenta ofrecer recomendaciones para sus proveedores.

En Estados Unidos, la etiqueta de UPA incluye la siguiente declaración: “Después de su uso, una mujer que desee anticoncepción hormonal, debe hacerlo 5 días después de la toma de UPA, y se debe utilizar un método de barrera fiable hasta el siguiente período menstrual”.

La preocupación es que inmediatamente después de la ingesta de UPA CE, (antiprogestágeno), un anticonceptivo que contenga un progestágeno pueda interferir con la capacidad de UPA para retrasar la ovulación. Un estudio reciente de farmacodinamia, realizado por Brache, demostró que a partir de una píldora de desogestrel (DSG) ingerida el día después de UPA, aumenta significativamente la probabilidad de ovulación dentro de los cinco días (período ventana en el que se considera que los espermatozoides son viables en el tracto genital femenino). En el estudio comparativo que se llevó a cabo en mujeres con ovulación inminente (folículo con medida promedio entre 14-16 mm), tomaron UPA y luego, al día siguiente, algunas DSG y otras placebo. Entre los ciclos en que las mujeres tomaron placebo al día siguiente, luego de UPA CE, se produjo la ovulación dentro de los 5 días en 1 (3%) de los 29 ciclos. Mientras que mujeres que comenzaron con DSG luego de UPA CE, la ovulación se produjo dentro de los 5 días en 13 (45%) de los 29 ciclos. Éstos resultados demuestran que el uso inmediato de DSG luego de UPA CE, puede contrarrestar los efectos de la anticoncepción de emergencia, y exponer a un riesgo de embarazo igual que sin el uso de UPA CE. Se trata de un pequeño estudio de un tipo de anticonceptivo, pero biológicamente pausible de ser aplicado su efecto ampliamente al resto de los anticonceptivos.

Éstos resultados son convincentes y pueden tener implicancias clínicas. Sin embargo, dentro de las cuestiones pendientes, se encuentran interrogantes descriptos por la Dra. Anne Glasier en 2015:

¿Éstos resultados se aplican a otros anticonceptivos hormonales?

La formulación de la píldora estudiada por Brache es ampliamente utilizada en Europa y no está disponible en los Estados Unidos. DSG es eficaz en inhibir la ovulación a través de mecanismos biológicos distintos a los utilizados por UPA, mientras otros anticonceptivos hormonales funcionan modificando el moco cervical. La recomendación de la FDA en la modificación de la etiqueta de UPA, se extrapola a todos los anticonceptivos hormonales, basado en el estudio de la farmacodinamia de Brache sobre DSG. La evidencia es muy limitada, y se requieren nuevos estudios, para tener un enfoque adecuado, pero parece prudente aplicar estos efectos a otros anticonceptivos hormonales.

¿Éstos resultados se aplican a otros anticonceptivos de emergencia?

No hay estudios similares que hayan evaluado la iniciación inmediata de anticonceptivos hormonales luego de levonorgestrel (LNG) CE en el retraso de la ovulación. Sin embargo, la preocupación teórica es mayor en el caso de UPA CE, dada la interacción progestágeno-antiprogestágeno.

¿Cinco días después de UPA CE o cinco días después de relación sexual sin protección?

En el estudio de Brache se considera 5 días después de la ingesta de UPA CE, sin embargo se cree que los espermatozoides permanecen viables 5 días en el tracto genital femenino y que pasado ese tiempo no sería relevante en el aumento del riesgo de embarazo.

Teniendo en cuenta lo que se conoce y lo que se desconoce: ¿cómo estimar los riesgos y los beneficios de retrasar la anticoncepción permanente 5 días luego de UPA CE?

Hasta que se dispongan de más estudios sobre otros anticonceptivos hormonales (entre ellos, sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel SIU LNG, inyecciones, anillos y otros anticonceptivos hormonales), proveedores y pacientes deberán tomar la mejor decisión, con la información disponible. Se evaluará el riesgo de embarazo al que se expone a un paciente que, probablemente no acudirá a una visita de seguimiento para planificar su anticoncepción continua.

Como resultado a estas nuevas pruebas, suena razonable, recomendar esperar antes de iniciar cualquier anticoncepción hormonal luego de UPA CE, para no comprometer la eficacia del mismo. Sin embargo, retrasar la anticoncepción permanente, puedo aumentar el riesgo de embarazo, ya que la persona podría no regresar a las visitas de control posterior.

El DIU de cobre es el método más eficaz como CE, en este informe se hace referencia a las píldoras por sus cambios introducidos recientemente. Sin embargo, el DIU de cobre cuando es insertado luego de un acto sexual sin protección previene casi el 100 % de los embarazos de relaciones sexuales ya ocurridas, y es un método eficaz como anticoncepción permanente.

Datos preliminares, muestran que LNG CE seguido de SIU LNG, puede ser una opción para CE. Pero los resultados son limitados, no permiten un enfoque universal UPA CE es más eficaz que LNG CE, ya que funciona más cerca del momento de la ovulación, y por lo tanto es la opción preferida para CE. En el año 2010 UPA CE fue aprobado en Estados Unidos, sin embargo su acceso no está disponible universalmente. De no disponerse de UPA CE, no debe dejar de usarse LNG CE.

Contar cinco días desde la relación sexual sin protección y no desde la toma de UPA CE, para retrasar el comienzo del anticonceptivo. Pero si el acto sexual no puede establecerse con certeza, usar la ingesta para calcular la demora.

Para las pacientes que requieren CE por omisión o toma tardía de anticonceptivo hormonal, se recomienda LNG CE en lugar de UPA CE, para evitar las probables interacciones progestágenos- antiprogestágenos.

El DIU de cobre es el método CE más eficaz, siempre que sea aceptado por la paciente y que pueda ser colocado inmediatamente.

En la elección del método resulta importante plantearse una serie de interrogantes:

• ¿Ésta disponible UPA CE?
• ¿La paciente tiene alto riesgo de embarazo dado el día del ciclo y el momento en el que mantuvo relaciones sexuales sin protección?
• ¿La paciente esta más preocupada por el riesgo de embarazo asociado a relaciones sexuales anteriores o en un futuro?
• ¿El requerimiento de CE, se originó en omisión o toma tardía de píldoras, anillos o parches?

UPA CE es el método de primera elección cuando éste esta disponible; paciente con alto riesgo de embarazo basado en el momento del ciclo y de relaciones sexuales sin protección; si se encuentran más preocupadas por el efecto de relaciones sexuales anteriores que por las de un futuro; si existe posibilidad de seguimiento.

LNG CE es una opción de primera elección cuando UPA CE no está disponible; el riesgo de embarazo para la paciente es bajo, basado en el momento del ciclo en el que se mantuvo el acto sexual sin protección; presenta mayor preocupación por el riesgo de embarazo asociado a sexo anterior que a sexo futuro; interesadas en anticoncepción continua y con imposibilidad de pautar visitas posteriores; CE asociadas a toma de píldoras tardías, parches o anillos.

La incertidumbre es inherente al progreso científico. Nuevos hallazgos contribuyen al conocimiento actual, y, a la vez, dejan nuevos interrogantes por resolver.

La ingesta de DGS luego de de UPA CE, disminuye significativamente la eficacia y aumenta el riesgo de embarazo.

Siguen siendo importantes los cuestionamientos acerca de si estos nuevos conocimientos son aplicables al resto de métodos anticonceptivos. La investigación se debe encargar de responder cuáles son los efectos de los anticonceptivos hormonales en el uso inmediato a UPA CE. Mientras tanto, proveedores y pacientes, deberán utilizar la evidencia disponible para encontrar el mejor método en cada paciente y en cada situación.