Review Article.
Hormonal Contraceptives and Migraine With Aura-Is There Still a Risk?
Headache. 2017 Feb;57(2):184-193.
Calhoun AH

AUTORES: 
Traducción y comentarios:
Dra. María Inés Monjo, Dra. María Elisa Moltoni
Médica residente Hospital Británico de Buenos Aires
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

La migraña es una condición que afecta hasta el 12% de la población general. Es más frecuente en mujeres que hombres y su mayor prevalencia se encuentra entre los 30 y 39 años. El modo más común de presentación es sin aura (75%). ^1-2 Existe además una forma frecuente asociada a la reducción de niveles de estrógeno circulantes (catamenial) donde mayormente se presentan sin aura y probablemente estas pacientes se beneficien con anticoncepción hormonal combinada en bajas dosis o de rango extendido. ³

Resulta importante destacar que en 2016, el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) actualizó sus criterios de elegibilidad médica para uso de anticonceptivos orales combinados (ACOC) y descartó a la migraña sin aura como contraindicación para su uso (son en este caso categoría 2). En este punto, la OMS aclara que los ACOC en la migraña sin aura se consideran categoría 2, pero sólo en menores de 35 años, sin otra contraindicación para su iniciación. La diferencia en cuanto a edad es hecha por los criterios de la OMS pero no por los del CDC.⁴ Por lo tanto, se podrían indicar en pacientes con migraña sin aura catamenial que no presenten ninguna contraindicación. En efecto en un estudio donde se prescribieron ACOC a 229 mujeres para prevención de la migraña catamenial se observó su resolución en un 81%. ⁵ Por este motivo consideramos importante el diagnóstico correcto en cuanto al tipo de migraña y su asociación o no a la menstruación.

La anticoncepción hormonal combinada ha sido históricamente asociada a un aumento del riesgo de ACV isquémico, especialmente en pacientes con migraña con aura. El riesgo relativo (RR) de esta población es dos veces mayor al de la población general, aunque en términos de riesgo absoluto sigue siendo raro en mujeres sanas no fumadoras. ⁶ Además, es evidente que este riesgo es dosis dependiente y aparentemente disminuiría con bajas dosis de estrógeno.

El siguiente análisis se basa completamente en una revisión sistemática publicada por la American Headache Society en 2016. ⁷ La primera salvedad en cuanto a la literatura que analiza este tema es que la mayoría de los estudios no aclaran qué estrógeno se analizó y su definición de baja y alta dosis no se corresponde con la actual -por la época en que se realizaron, su definición de “baja dosis” probablemente no incluía ningún anticonceptivo con dosis de Etinilestradiol menores a 35μg-. Además, la mayoría no distingue la migraña con aura de la migraña sin aura.

El estudio compila tres análisis sistemáticos referidos a este tema.

Primer Análisis Sistemático

El más reciente incluye siete artículos con calidad de evidencia media a baja. Cuatro de ellos mostraron un aumento de riesgo de ACV isquémico en usuarias de ACOC.

Analizándolo más en detalle, el primer estudio que incluyó fue publicado en 1975 por el Collaborative Group Study donde 23 de las 25 pacientes que presentaron ACV isquémico trombótico se encontraban tratadas con mestranol 100 μg (equivalente a 70 μg de EE) y el resto eran usuarias de formulaciones con 50 μg de EE. ⁸ El RR de ACV fue de 4,4 en pacientes no migrañosas y 4,6 en pacientes migrañosas. Esto indica una diferencia de riesgo relativo poco significativo, con lo cual podemos inferir que el estrógeno en alta dosis generó un RR de 4,4 para ACV isquémico.

El segundo estudio fue de tipo casos y controles donde se incluyeron 72 mujeres menores de 45 años con ACV isquémico y se compararon con 173 casos control. El riesgo aumentó en pacientes fumadoras de >20 cigarrillos/día (RR 10,2) y en pacientes migrañosas (RR 13,9). Analizando los datos en detalle, los eventos de ACV se presentaron únicamente en el grupo de usuarias de ACOC con formulación de 50 μg de EE.⁹

El tercer estudio, también de casos y controles, fue realizado entre 1994 y 1998 en Dinamarca. Se observó entre usuarias de ACOC una disminución significativa del riesgo de ACV con la disminución de la dosis de estrógeno. En las pacientes usuarias de píldora de sólo progestágenos (POPs) y ACOC con <20 μg de EE no se observó diferencia con el grupo control. ¹⁰

En 1999 la OMS realizó un estudio de casos y controles donde subdividieron a las usuarias de ACOC en “baja dosis” (<50 μg de EE) y “alta dosis” (>50 μg de EE). Nuevamente se observó que el grupo de baja dosis (RR 1,19) no aumentó significativamente su RR respecto a la población general, mientras que el grupo de alta dosis aumentó marcadamente el riesgo (RR 7,95).¹¹ En ese mismo año, otro estudio publicado en EEUU evaluó 408 casos de ACV isquémicos en 3,6 millones de mujeres-año usuarias de ACOC sin encontrar diferencias estadísticamente significativas con los casos control. Sin embargo, sí significaron un riesgo el tabaquismo (RR 2,7), la HTA (RR 7,8) y la DBT (RR 7,15).¹²

El siguiente estudio, realizado por Nightingale, encontró que en mujeres entre 15 y 49 el riesgo de ACV isquémico era excepcionalmente bajo (3,56 cada 100.000). Tanto en el grupo de mujeres con migraña como en el de las usuarias de ACOC, el RR fue de 2,3. Nuevamente no se especificó qué estrógenos se utilizaron ni en qué dosis. Tampoco se diferenció el diagnóstico de migraña con y sin aura.¹³

El último trabajo incluido en esta primera revisión intentó diferenciar la migraña sin aura de la migraña con aura con un cuestionario que falló en el diagnóstico, conforme al criterio de la International Headache Society. Igualmente no encontraron riesgo estadísticamente significativo en aquellas pacientes con migraña con aura (“probable aura visual”) en comparación con la población general.¹⁴

Segundo Análisis Sistemático

El segundo análisis sistemático incluido en esta revisión incluyó una cohorte de 800.000 usuarias de anticonceptivos combinados que incluían ACOC de 30 μg de EE + drospirenona, parche transdérmico de 9 mg norelgestromin + 0,75 mg de EE (20 μg de EE/24hs) y anillo vaginal con 11,7 mg de etonogestrel y 2,7 de EE (15 μg de EE/24hs). Comparado con los ACOC de 20 μg de EE, hubo un aumento significativo de riesgo de ACV isquémico e infarto agudo de miocardio únicamente con los ACOC de 30 μg de EE (RR 2,01), especialmente en el grupo etario de 35 a 55 años.¹⁵

Tercer Análisis Sistemático

Finalmente, se incluyó un metaanálisis realizado por Cochrane en 2015 que abarca 24 estudios. El resultado mostró que las usuarias de ACOC no presentaron aumento significativo del riesgo de presentar ACV isquémico (OR 1) o infarto de miocardio (OR 0,9). El riesgo únicamente aumentó en las formulaciones que contenían >50 μg de EE que hoy representan menos del 1% de las indicaciones.¹⁶

Conclusión

En este trabajo los autores analizan tres revisiones sistemáticas relacionadas con el uso de ACOC y migraña con aura. En general, los estudios presentaron una relación entre el uso de ACOC con altas dosis de estrógeno (>50 μg de EE) y el riesgo de ACV isquémico. Sin embargo, en pacientes con bajas dosis, dicho riesgo no evidenció diferencia significativa respecto a la población general.

Probablemente el riesgo de ACV en pacientes con migraña con aura usuarias de ACOC se haya reducido bastante con las nuevas formulaciones de baja dosis estrogénicas utilizadas hoy en día. Sin embargo creemos necesario contar con los estudios adecuados para poder definir conductas seguras,

Los estudios analizados presentaron limitaciones importantes al no considerar factores confundidores como la falta de diferenciación de poblaciones con riesgo basal aumentado y la ausencia de diagnóstico preciso entre migraña con y sin aura. Consideramos que es importante evaluar a la migraña en conjunto con los demás factores de riesgo que se pueden llegar a presentar en una paciente con deseo de un tratamiento anticonceptivo seguro, como el tabaquismo. Resulta asimismo preciso individualizar el riesgo en cada caso para informar y consensuar con la paciente la prescripción del método, teniendo en cuenta su riesgo-beneficio y la posibilidad de métodos alternativos más seguros (DIU – SIU LNG, Implante, POPs).

En base a las limitaciones presentes en los estudios y a los resultados obtenidos en los mismos, creemos, de acuerdo con los autores, que la recomendación de evitar ACOC en todas las mujeres con migraña con aura debería reevaluarse con las nuevas formulaciones de baja dosis estrogénicas. La necesidad de tener esta discusión, según los autores, es que muchas mujeres migrañosas que se verían beneficiadas con ACOC, se ven privados de ellos dadas estas recomendaciones, que como vimos fueron elaboradas en base a estudios con formulaciones diferentes. Sin embargo, es nuestra intención dejar en claro la necesidad de actuar con cautela y respetar esta contraindicación hasta obtener estudios de calidad que aseguren su prescripción.

---

1. Stewart WF, Shechter A, Rasmussen BK. Migraine prevalence. A review of population-based studies. Neurology 1994; 44:S17

2. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, et al. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neuroloy 2007; 68:343

3. Calhoun A, Ford S. Elimination of menstrual-related migraine beneficially impacts of chronification and medication overuse. Headache 2008; 48:1186

4. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition, 2015. p.120.

5. Calhoun A, Ford S. Elimination of menstrual-related migaine beneficially impacts chronification and medication overuse. Headache 2008; 48:1186

6. Mac Gregor EA. Contraception and headache. Headache. 2013; 53:247-276.

7. Anne H. Calhoun, MD, FAHS. Hormonal Contraceptives and Migraine With Aura- Is There Still a Risk? Headache. 2016

8. Oral contraceptives and stroke in young women. Associated risk factors. JAMA. 1975;231:718-722. (autores no especificados)

9. Tzourio C, Tehindrazanarivelo A, Iglesias S, et al. Case-control study of migraine and risk of ischaemic stroke in young women. BMJ. 1995;310:830-833.

10. Lidegaard O, Lokkegaard E, Jensen A, et al. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. NEJM. 2012;366:2257-2266.

11. Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: Case-control study. The WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. BMJ. 1999;318:13-18.

12. Petitti DB, Sidney S, Bernstein A, et al. Stroke in users of low-dose oral contraceptives. NEJM. 1996;335:8-15.

13. Nightingale AL, Farmer RD. Ischemic stroke in young women: A nested case-control study using the UK General Practice Research Database. Stroke. 2004;35:1574-1578.

14. MacClellan LR, Giles W, Cole J, et al. Probable migraine with visual aura and risk of ischemic stroke: The stroke prevention in young women study. Stroke. 2007;38:2438-2445.

15. Sidney S, Cheetham TC, Connell FA, et al. Recent combined hormonal contraceptives (CHCs) and the risk of thromboembolism and other cardiovascular events in new users. Contraception. 2013;87:93-100.

16. Roach RE, Helmerhorst FM, Lijfering WM, Et al. Combined oral contraceptives: The risk of myocardial infarction and ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2015;CD011054.