AUTOR: 
Dra. Silvia Bonsergent
Médica ginecóloga, jefa de sección ginecología infantojuvenil
del Hospital Británico de Bs. As
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Introducción

Las adicciones son enfermedades neurológicas crónicas con potencial tendencia a las recaídas caracterizadas por la pérdida del control sobre la búsqueda y el consumo de drogas.

Las sustancias adictivas incluyen drogas ilegales como la cocaína y la heroína, así como sustancias legales como la nicotina y el alcohol.

Drogas legales, como los opioides, están siendo cada vez más utilizadas por razones no médicas generando adicción. La marihuana, legal en algunos países como tetrahidrocanabinoide al 4% (THC 4%) e ilegal en otros, merece un capítulo aparte, al igual que las nuevas drogas de diseño. El paco o pasta base de cocaína surge en Argentina como consecuencia de la crisis del 2001, por su fácil preparación y su bajo costo generando devastadores efectos debido a su gran potencial de adicción y a sus destructivas consecuencias físicas y mentales sobre todo en las poblaciones con pobreza estructural.⁹

Las fiestas electrónicas, la previa de los boliches, el UPD (Último Primer Día) de los estudiantes del último año de la escuela secundaria, los viajes de egresados, las fiestas de 15 años, son terreno fértil para el consumo de alcohol y drogas en la población adolescente y en adultos jóvenes. Muchos de estos jóvenes justifican el consumo rotulándolo como consumo recreativo siendo el límite entre consumo recreativo y adicción muy poco claro. Esto, sumado a la falta de desarrollo psico-neurológico que caracteriza a los adolescentes, los deja expuestos a conductas de riesgo como la pérdida de control sobre sus acciones que tienen consecuencias indeseables como el embarazo no planificado y las enfermedades de transmisión sexual. Por lo tanto la pesquisa de esta población en riesgo en la consulta ginecológica constituye un desafío que debemos enfrentar.

f

Algunas consideraciones

Según The National Survey On Drug Use and Health (NSDUH) se estima que el 9,2% de los norteamericanos mayores de 12 años son usuarios de drogas ilícitas.6

El 75% de los adolescentes han probado drogas ilegales, 46% son usuarios actuales, 1 de cada 3 estudiantes reúne los criterios de adicción y 1 de cada 5 son tomadores compulsivos (más de 4 tragos en 3 horas). Según esta entidad el uso de drogas ilegales en mujeres embarazadas permanece relativamente estable desde 2007-2008 (5,1%) a 2009-2010 (4,4%) y el 30 al 40% de las pacientes internadas en centros de adicción son mujeres. ¹

Aproximadamente el 50% de los estudiantes secundarios mantienen relaciones sexuales y el 22% refiere haber consumido drogas previo a la relación sexual.⁴

Pero ¿cuál es la situación en nuestra población?

En una encuesta realizada en el Hospital Británico de Buenos Aires a pacientes adolescentes que mantenían relaciones sexuales, la percepción de riesgo fue baja a pesar del elevado porcentaje del uso inconsistente del preservativo, de que un 35% de esta población tiene un inicio precoz de RS, de un 17% de embarazo adolescente y de que más de un 30% consume marihuana, alcohol o drogas regularmente.⁵

Cuando analizamos los factores de riesgo, solo el 41,43% refirió haber utilizado siempre el preservativo en el último mes, aunque de estas solo el 45,59% lo utilizó desde el principio hasta el final de la relación sexual y solo el 8,70% lo utilizó siempre durante el sexo oral.

A pesar de esto el 100% de las adolescentes consideraron al preservativo como el método que protege contra las ITS. Consistentemente con estas cifras el 5,71% tuvo Chlamydia Trachomatis positiva en muestra para PCR endocervical, todas asintomáticas.⁵

La evidencia demuestra que existen diferencias importantes en el patrón de adicción entre los sexos, por lo tanto las diferencias de género son importantes para el enfoque terapéutico. Las mujeres progresan más rápido del uso casual a la adicción, tienen mayores recaídas y buscan menos ayuda que los hombres.⁴ Esto es influenciado por las hormonas sexuales existiendo un dimorfismo en el sistema dopaminérgico, siendo los estrógenos los que facilitan la ingesta de drogas y la exposición de las mujeres a mayores conductas de riesgo que los hombres.⁴

Drogas y embarazo

Por lo expuesto, el abuso de sustancias aumenta el riesgo del embarazo no planificado, con un aumento de riesgo de la morbi-mortalidad materno-fetal, con mayor incidencia de aborto, teratogénesis, prematurez, desprendimiento placentario, etc. Como se ve en la Tabla 1 muchas mujeres aún estando embarazadas continúan consumiendo drogas.²

Según Cornford y colaboradores, las mujeres adictas utilizan menos anticoncepción que la población general (24% vs 50%, p < 0,001), tienen mayor incidencia de interrupción voluntaria del embarazo (IVE), mayor incidencia de Chlamidya Trachomatis y de embarazo ectópico que la población general.⁷

Casi todas las drogas atraviesan la placenta, produciendo alteraciones en el Sistema Nervioso en formación y alterando en general el crecimiento y desarrollo del feto. Alteran la neurotransmisión actuando sobre distintos neurotransmisores: la nicotina actúa preferentemente sobre receptores colinérgicos, el alcohol sobre receptores gabaérgicos, la marihuana sobre receptores de aminas A y NA (Adrenalina y noradrenalina), los opiodes sobre receptores de endorfinas, la cocaína sobre receptores de DA (dopamina).²

Los efectos sobre el uso prenatal del cigarrillo en el feto humano se conocen desde 1960, los efectos del alcohol y los opiodes desde los años 70 y los efectos de variadas drogas ilícitas como la heroína desde los años 80. Sin embargo las consecuencias a largo plazo son muy difíciles de valorar debido al sesgo que significan las malas condiciones de vida de estas madres y al hecho de que el seguimiento de estos niños resulta dificultoso. El 64% de los hijos menores de 16 años no viven con sus madres; suelen estar en institutos o al cuidado de familias sustitutas. A pesar de estas dificultades algunos autores, como Behenke y colaboradores2 han publicado algunas de estas consecuencias como vemos en la Tabla 2.

La marihuana produce 5 veces más monóxido de carbono que el cigarrillo común, sometiendo al cerebro fetal en formación a una hipoxia crónica.²

En la embriogénesis muchas son teratogénicas (Sindrome de alcoholismo fetal) y en el segundo y tercer trimestre del embarazo producen retardo de crecimiento intrauterino en forma directa e indirecta, ya que muchas de estas drogas como la heroína y el paco producen anorexia con déficit nutricional materno antes y durante el embarazo, sumado al stress crónico de estas pacientes generado por las malas condiciones de vida^{.12, 13}

Un capítulo aparte merece el Síndrome de abstinencia del Recien Nacido (RN). Típicamente comienza a las pocas horas o días después del nacimiento aunque su duración e intensidad dependen de muchos factores como el tipo y dosis de drogas consumidas por la madre, la suceptibilidad genética, el tipo de alimentación y el tipo de cuidados que recibe el RN. Si no se trata con celeridad suele ser devastador pudiendo provocar convulsiones y aún la muerte. ^{13, 14}

TABLA 1: Comparación del uso de drogas en mujeres embarazadas y no embarazadas, período 2009-2010. Extraído de Behenke y col.²

TABLA 2: Exposición prenatal a drogas: efectos a corto y a largo plazo. Extraído de Behenke y col.²

Anticoncepción en pacientes adictas

Las necesidades anticonceptivas y la consejería en las pacientes adictas suelen quedar en segundo plano debido a la urgencia de los tratamientos durante las recaídas y además muchas de estas instituciones carecen de Servicios adecuados.

Múltiples parejas, sexo por dinero y estilos de vida caóticos impactan sobre el tipo de anticoncepción utilizada y el tipo de anticoncepción recomendada. Muchos factores intervienen en el aumento de embarazos no planificados: la amenorrea que tienen muchas pacientes debido a la anorexia puede dar falsa idea de infertilidad, el ambiente violento y las ideas suicidas favorecen no solo el embarazo sino las ITS.¹⁵

En el trabajo retrospectivo publicado por Cornford y colaboradores6 en el Reino Unido, sobre 376 pacientes adictas entre 20 y 61 años, el uso de anticoncepción en esta población fue del 30% vs el 75% de la población general. Solo el 24% utilizó anticoncepción planificada, como fue mencionado anteriormente y el 62% no utilizó ningún método anticonceptivo en el mes previo.

• 4% utilizaba ACO vs 25% en población no adicta.
• 1% utilizó DIU vs 6% en población no adicta.
• 6% utilizó anticoncepción hormonal inyectable vs 3% en población no adicta, siendo este método el único de preferencia con respecto a la población general.
• La mayoría (86%) estuvo embarazada al menos 1 vez, con un promedio de 3.31 embarazos y 2.43 recién nacidos vivos.
• El promedio de IVE (interrupción voluntaria del embarazo) fue 0.46 por madre lo que excede en gran medida el promedio de la población general (0.025%).
• El 12% eran trabajadoras sexuales, el 16% sufrió abuso sexual y el 30% refirió violencia doméstica.

Existe además una brecha importante en estas pacientes, entre el uso actual y el uso previo a la internación de anticoncepción, con todos los métodos y especialmente con el uso del preservativo, como puede verse en la Tabla 3.⁶

TABLA 3: Uso actual y uso previo, extraído de Cornford y col.⁶

Según Elko A y colaboradores⁸ sobre 671 pacientes adictas internadas embarazadas que recibieron consejería anticonceptiva durante el tercer trimestre, solo el 14% no optó por ningún método. El 32% optó por anticoncepción quirúrgica, aunque solo el 16% logró concretarlo. El método reversible más elegido fue nuevamente el hormonal inyectable (27%) seguido por el implante (15%).

La consejería en pacientes adictas debe formar parte del tratamiento de estas pacientes con ginecólogos entrenados para tal fin. Si bien pueden elegir cualquier método disponible, son recomendables los métodos de larga duración (LARCs) como la anticoncepción intrauterina o el implante, debido a su independencia de la usuaria y a su elevada eficacia, como ha sido comunicado por distintas sociedades científicas (OMS, CDC, SAP, ACOG). Para esto es imprescindible quitar las barreras para su implementación.^{10, 11}

Barreras para la anticoncepción

Podemos resumir las barreras para el acceso de anticoncepción en estas pacientes en 3 grupos:

• PACIENTE: percepción errónea de infertilidad, abuso sexual (trauma, no concurre a la consulta ginecológica), mayor falla de métodos auto administrados que la población general, baja tolerancia a los efectos adversos de los anticonceptivos, auto discriminación, baja autoestima.
• MÉDICO: urgencia de complicaciones por síndrome de abstinencia, mitos.
• INSTITUCIONES: costos de los insumos, expertise del personal, falta de compromiso. Generalmente se derivan a servicios externos de planificación que desconocen la problemática de esta población.

Entre las principales barreras referidas por los propios profesionales de la salud se encuentran percepciones erróneas como por ejemplo la seguridad de la anticoncepción intrauterina (AI) en las pacientes con alto riesgo de ITS, como son las pacientes adictas.

En un estudio realizado por Farley y colaboradores¹⁰ publicado por Lancet y patrocinado por la OMS, ya en el año 1992, sobre 22908 mujeres que se colocaron DIU con seguimiento de hasta 10 años la incidencia de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) fue baja (1,6/1000 mujeres año). En coincidencia Drak y colaboradores en un estudio sobre 283 mujeres jóvenes usuarias de DIU, un 49,5% reportaron historia de ITS y solo 2 (0,7%) tuvieron diagnóstico de EPI.^10.

Así mismo Birgisson y colaboradores³ en una publicación del año 2015, basada en el Proyecto CHOICE, un estudio de cohorte sobre 9000 mujeres entre 14 y 45 años realizado en el estado de St. Louis en USA, donde se eliminaron las barreras de costo de insumos y los mitos debido a una consejería dirigida al uso de métodos de larga duración, se analizó el subgrupo de pacientes usuarias de DIU. Estas nuevas usuarias fueron testeadas para Neisseria gonorrhoeae (NG) y Chlamydya trachomatis (CT) durante el enrolamiento. La incidencia de EPI en las nuevas usuarias de DIU con test positivos para NG y/o CT comparada con las usuarias de DIU con test negativos, fue muy baja y semejante en ambos grupos (menor al 1%). Estos autores concluyen que el uso de DIU es seguro para todas las mujeres incluyendo aquellas con alto riesgo de ITS.³

Por lo tanto estos y otros estudios publicados han demostrado que la incidencia de EPI en las usuarias de DIU con respecto a las no usuarias es baja, luego de 20 días postcolocación, siendo métodos seguros y eficaces aún en pacientes de alto riesgo como las pacientes adictas.

Pesquisa y estrategias de reducción de riesgo

¿Cómo podemos desde nuestro lugar de atención identificar a estos grupos vulnerables?

Connery y colaboradores⁶ proponen realizar encuestas motivacionales (EM). Son encuestas estandarizadas que se realizan en pocos minutos, de fácil acceso y validadas en diferentes idiomas que permiten la pesquisa de grupos de alto riesgo facilitando la aplicación de estrategias de prevención.

Una de estas, es la denominada CRAFT (Figura 1 y 2). Consta de 2 partes, la primera es la encuesta en si misma y la segunda consiste en la interpretación de los resultados.

FIGURA 1: Encuesta CRAFT, extraído de Connery y col.⁽⁶⁾

FIGURA 2: encuesta CRAFT, interpretación de los resultados. Extraído de Connery y col.⁶

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de esta encuesta?

Ventajas:

• Acceso gratuito
• Versión computarizada validada en distintos idiomas
• No requiere entrenamiento
• Tiempo de realización: 3 minutos
• Permite el screening de alcohol y drogas con buen valor predictivo positivo y negativo para uso, abuso y dependencia
• 74% de sensibilidad/ 96% especificidad

Desventajas:

• No pesquisa tabaquismo (en adolescencia suele asociarse con consumo de drogas o enfermedades mentales)
• Requiere cierto conocimiento para interpretarla

Estas EM y otras similares son una herramienta útil para detectar grupos de alto riesgo en nuestra práctica diaria, permitiendo trabajar en forma interdisciplinaria para proteger a grupos vulnerables.

Conclusiones

• El abuso de sustancias no siempre es fácil de pesquisar en la práctica diaria
• Existen herramientas prácticas para obtener información en la consulta ginecológica
• Es necesario trabajar en forma interdisciplinaria si detectamos riesgo de adicción
• La construcción de la idea de maternidad es independiente de la adicción a las drogas y por lo tanto es importante la planificación familiar aun en pacientes institucionalizadas
• La consejería en anticoncepción debe incluirse en los centros de rehabilitación de estas pacientes. Lo urgente no debe hacer olvidar lo importante
• Los LARCs son de elección en este grupo de pacientes
• Trabajar sobre la importancia del uso del preservativo nunca debe obviarse
• Reducir la carga que representa para estas mujeres un embarazo no planificado puede ser un desafío para el equipo de salud, pero debemos estar preparados desde la ginecología para ayudar a enfrentar tales circunstancias ya que muchas veces el médico es la única persona confiable para estas pacientes

Bibliografía

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2. Behnke, M. Prenatal substance abuse, short and long-term effects on the exposed fetus. Pediatrics. 2013; 131 (3): e1009-1024.

3. Birgisson N, et al. Positive testing for Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis and the risk of Pelvic Inflamatory Disease in IUD Users. Journal of women health. Vol 24, number 5, 2015, page 354- 359.

4. Bobzean S, et al. Sex differences in the neurobiology of sex addiction. Exp. Neurol. (2014),http://dx.doi.org/10.1016/j.expneurol.2014.01.022.

5. Bonsergent, S y col. Infección por Chlamydia Trachomatis y percepción de riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS) en nuestra población sexualmente activa. Presentado en congreso ALOGIA, Montevideo 2017.

6. Connery H, et al. Adolescent substance use and unplanned pregnancy: strategies for risk reductions. Obstet Gynecol Clin North Am. 2014; 41 (2): 191-203.

7. Cornford Ch, et al. Contraceptive Use and Pregnancy Outcomes among Opioid Drug-Using Women: A Retrospective Cohort Study. PLOS ONE/ DOI:10.1371/ JOURNAL.PONE.O116231 MARCH 2015.

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9. Epele M. New Toxic, New Poverty: A Social Understanding of the Freebase Cocaine/Paco in Buenos Aires. Substance Use & Misuse, 2011. 46: 1468-1466.

10. Farley TM, Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992, 28; 339 (8796): 785-8

11. Guimaraes R, et al. Gender differences in patterns of drug use and sexual risky behavior among crack cocaine users in Central Brazil. BMC Psichyatry. 2017. 17: 412.DOI 10.1186/s12888-017-1569-7.

12. Levonyan-Radlof K, et al. Women Bar Drinkers Discussions About Birth Control and Risky Sexual Behavior. Arch Sex Behav. 2012; 41-4: 987-993.

13. Oei Ju Lee. Adult Consequences of Prenatal Drug Exposure. Internal Medicine Journal. 2018. 48: 25-31.

14. Parks K, et al. The influence of Marijuana and Alcohol Use on Condon Use Behavior: Findings from a sample of Young Adult Female Bar drinkers. Psychol addict, 2012; 26 (4): 888-894.

15. Terplan M, et al. Contraceptive use and method choice among women with opioid and other substance disorders. Prev Med 2015; 80:23-31.