AUTOR:
Dra. Mariela Orti
Médica ginecóloga, sección ginecología infanto-juvenil
y planificación familiar del Hospital Italiano de Bs. As.
Fellow IFEPAG
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Los derechos sexuales y los derechos reproductivos son parte de los derechos humanos básicos y son tan importantes como el derecho a la vida, a la salud y a la libertad. Todas las mujeres tienen derecho a decidir en forma autónoma si tener o no tener hijos, con quién, cuántos y cada cuánto tiempo. Es por ello que tienen el derecho a recibir información sobre los diferentes métodos anticonceptivos dentro de un marco de atención integral en salud sexual y reproductiva.

Al indicar un método anticonceptivo el objetivo es el de brindar una anticoncepción que sea eficaz, segura, accesible, cómoda y se adapte a las creencias y valores de la usuaria, para así lograr una alta tasa de satisfacción y por ende aumentar la adherencia al método. Para ello es necesario conocer el perfil de la usuaria y realizar una completa consejería en opciones. Dentro de la consejería es importante informar sobre potenciales efectos adversos, posibles cambios en el patrón de sangrado, averiguar acerca de la accesibilidad y costos, explorar posibles dificultades en el uso, indagar sobre la búsqueda de beneficios no contraceptivos y pautar siempre una consulta de seguimiento. La baja satisfacción con el método lleva a menor adherencia al mismo con el riesgo de que se discontinúe o se cambie hacia otro método.

Para cambiar de un método a otro es necesario saber cuánto tiempo necesita el nuevo para ser efectivo y cuanto tiempo tarda el método anterior en dejar de actuar. Al conocer estos tiempos se realizará el cambio, en la medida de lo posible, sin dejar intervalos desprotegidos. En caso de no ser así, se debe saber en qué usuarias es necesario indicar un método adicional ante el cambio.

Es de suma importancia pasar de un método a otro sin dejar, en el momento del cambio, períodos o brechas sin anticoncepción. Los embarazos no planificados pueden suceder en el cambio de un método a otro y evitar esta brecha es de suma importancia. Anticiparse a las posibles causas de cambio de método y realizar una correcta consejería en anticoncepción son claves para aumentar la adherencia y disminuir el riesgo ante el cambio o la discontinuación del mismo. Es importante brindar información precisa y detallada a la hora de cambiar de un método a otro ya que, dependiendo de cuál se esté utilizando y a cuál se cambie, las indicaciones pueden variar para evitar dejar intervalos desprotegidos. Muchas veces desconocemos la farmacocinética y mecanismo de acción del método, por lo cual ante la duda siempre solemos recurrir a respuestas como “comenzá el método ni bien termines el otro”, “comenzá el método luego de discontinuar el otro esperando tu siguiente menstruación” o la famosa frase “por las dudas usá preservativo todo el mes”.

A continuación se detallará en qué situaciones debe considerarse superponer métodos para no perder la eficacia anticonceptiva y ante qué casos se debe adicionar un método de barrera para cubrir intervalos sin protección.

Cambiando de una píldora anticonceptiva a otra

No se necesita esperar al siguiente sangrado menstrual para comenzar un nuevo anticonceptivo oral. Se debe instruir a las mujeres que cambian de un ACO a otro ACO, de no dejar ni un día libre de toma, comenzando un envase ni bien termine el otro o inclusive puede comenzar el nuevo envase antes de terminar el envase actual, luego de cualquier comprimido.

Cambiando de la píldora anticonceptiva al parche

Los niveles hormonales del parche llegan a su pico a las 48 luego de su aplicación, por lo cual se debe superponer y colocar el parche 48 hs antes de discontinuar la píldora, evitando así una disminución en los niveles hormonales y no perder la eficacia anticonceptiva

Cambiando de la píldora anticonceptiva al anillo vaginal

Las hormonas del anillo vaginal se absorben rápidamente por lo cual se puede comenzar con el anillo luego del último comprimido de la píldora o bien luego de cualquier comprimido.

Cambiando del parche anticonceptivo o el anillo vaginal a la píldora.

El parche anticonceptivo provee 9 días de protección y el anillo vaginal 35. Luego de retirado el parche la vida media del mismo es de 17 a 26 hs. Se debe comenzar con la píldora un día antes de discontinuar el parche o el anillo, superponiendo 1 día los métodos. Siendo así entonces la píldora se toma no más de 8 días luego de colocado el parche o no más de 34 días luego de insertado el anillo

Cambiando del parche al anillo vaginal y del anillo al parche

Se debe colocar el anillo el mismo día que se retira el parche, mientras que para cambiar del parche al anillo de debe colocar el parche 2 días antes de retirar el anillo.

Cambiando al SIU-LNG, Implante subdérmico o inyectable de acetato de medroxiprogesterona (AMP)

Tanto el SIU-LNG como el inyectable trimestral de AMP tardan 7 días en alcanzar el nivel de eficacia, por lo tanto mujeres rotando del anillo, parche o inyectable a estos métodos deben continuar con su uso por 7 días luego de colocado el SIU-LNG o aplicada la inyección de AMP, o utilizar método adicional de barrera por este período. Distinto es el caso para el implante subérmico de etonorgestrel, ya que este actúa desde el momento en que es colocado presentando su pico de acción a los 4 días. Por lo tanto mujeres cambiando de la píldora, parche, anillo o método de barrera al implante deben continuar el método por 4 días y superponer el método actual 4 días con el implante. No es necesario completar el esquema para realizar el cambio. En cualquier caso que no se pueda superponer se debe aconsejar la utilización de método de barrera por ese período.

Cambiando de DIU de cobre al SIU-LNG, implante subdérmico o inyectable de AMP

El retorno a la fertilidad luego de retirar el DIU de cobre es inmediato, mientras que el SIU-LNG necesita de 7 días para alcanzar su efectividad, en tal caso se debe indicar método de barrera por este período. Para el caso del implante, éste debe colocarse 4 días previos a retirar el DIU. En el caso de rotar del DIU de cobre al inyectable, la inyección debería ser aplicada 7 días previos a ser retirado el DIU. Muchas veces para ahorrar una visita médica, se realiza la extracción del DIU y se inicia el otro método en el mismo día, motivo por el cual es de suma importancia asesorar sobre el período descubierto de anticoncepción en cada caso, con la utilización de un método adicional de barrera.

Cambiando del SIU-LNG, Implante o Inyección de AMP a la píldora, parche o anillo

El retorno a la fertilidad luego de retirar el SIU-LNG o el implante subdérmico es inmediato, por lo cual al cambiar a píldora, parche o anillo, se debe comenzar con el método una semana previa a la extracción.

El inyectable trimestral de AMP tiene un margen de 4 semanas, con lo cual hasta la semana 16 luego de su aplicación es seguro. Al cambiar del inyectable de AMP a la píldora, parche, anillo, implante o SIU-LNG se debe comenzar con el método en forma segura hasta 15 semanas luego de la última inyección de AMP.

Cambiando de un DIU de cobre a otro DIU de cobre

El DIU de cobre es efectivo desde el momento de la colocación y se ha comprobado como muy efectivo para anticoncepción de emergencia hasta 5 días luego de una relación sexual desprotegida. En ese caso la colocación del DIU se debe realizar hasta no más de 5 días luego de discontinuado el método o 16 semanas para el caso del inyectable de AMP.

Cambiando del DIU de cobre a la píldora parche o anillo, en caso de hacerlo en la misma visita se debe asesorar en la utilización de barrera por 7 días, ya que idealmente requiere la superposición de los métodos por 7 días para evitar la brecha desprotegida.

Consideraciones y reflexiones

El escenario ideal no siempre es el real a la hora de realizar el cambio. Lo importante es tratar en la medida de lo posible no dejar períodos sin protección y de ser así, conocer cuando se debe indicar un método adicional.

Se debe dar información precisa y detallada y luego respetar la decisión de la mujer a la hora del cambio. Facilitar siempre una consulta de seguimiento y estar disponibles para aclarar dudas son acciones claves para aumentar la adherencia. Indagar acerca del uso del método, satisfacción y adherencia en todo tipo de consulta que la mujer haga es de buena práctica.

La consulta por anticoncepción es una urgencia y debe resolverse en la medida de lo posible en el acto. Invertir tiempo en un completo asesoramiento, derribando mitos y promoviendo el uso de los métodos reversibles de larga duración ha demostrado aumentar la tasa de continuidad. Brindar información precisa a la hora de cambiar un método y así evitar un embarazo no planificado debe ser de común conocimiento para todos los profesionales que trabajan en salud sexual y reproductiva.

Bibliografía

• How to Switch Birth Control Methods - Am Fam Physician - 2011, 83 (5): 575-576.
• Preventing Gaps when Switching Contraceptives - Am Fam Physician - 2011, 83 (5): 567-570.
• Provision of No-Cost, Long-Acting Contraception and Teenage Pregnancy- N Engl J Med 2014;371:1316-23