AUTORES: 
Kate H. Rademacher, Jill Sergison, Laura Glish, Lauren Y. Maldonado, Amelia Mackenzie, Geeta Nanda, Irina Yacobson.
Glob Health Sci Pract. 2018 Oct 3; 6(3): 603–610. 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6172120/

Traducción: Dra. María Laura Lovisolo
Médica Ginecóloga, Sección Ginecología Infanto Juvenil CEMIC
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Una nueva herramienta de asesoramiento sobre planificación familiar utiliza el simple dispositivo mnemotécnico "NORMAL" para ayudar a los asesores y proveedores de planificación familiar a comunicar a las usuarias los mensajes clave sobre los cambios en el sangrado menstrual asociados con el uso de anticonceptivos hormonales y el DIU de cobre.

Datos de las Encuestas de demografía y salud realizadas entre 2005 y 2014 revelan que casi un tercio de las mujeres mencionan las preocupaciones sobre los efectos secundarios o el temor a los riesgos para la salud como una razón para no usar anticonceptivos modernos. La evidencia muestra que los cambios en el sangrado menstrual asociados con el uso de anticonceptivos contribuyen tanto a las tasas de interrupción como a no usarlos. Muchas mujeres temen que los cambios menstruales, como sangrado más intenso, sangrado prolongado, irregular, el manchado y la ausencia de sangrado (amenorrea) puedan llevar a consecuencias negativas para la salud, incluida la infertilidad.

Además, las mujeres a menudo perciben que la menstruación es un signo natural de la feminidad; les preocupa la ausencia de sangrado como un signo de embarazo; y temen una acumulación de sangre “sucia” o “mala” en sus cuerpos. Como era de esperar, se sabe que los cambios en el sangrado menstrual afectan la vida diaria de las mujeres y las relaciones con sus parejas.

Ayudar a las mujeres a comprender los cambios típicos de sangrado asociados con el uso de métodos anticonceptivos modernos podría llevar a una mayor aceptación de estos cambios, de los métodos, a una mejor satisfacción y a mayores tasas de continuación. En particular, tanto los proveedores de atención médica como las usuarias deberían entender que los cambios del sangrado menstrual, incluyendo la ausencia de sangrado, debido al uso de métodos anticonceptivos no tendrá un impacto negativo en la salud de las mujeres. Una comprensión más clara de los posibles cambios de sangrado asociados con un método anticonceptivo y las implicaciones anticipadas en el estilo de vida también pueden ayudar a las mujeres a tomar decisiones bien informadas sobre el método específico que mejor se adapte a sus necesidades.

Además, la amenorrea y la oligomenorrea (sangrado infrecuente) asociadas con ciertos métodos anticonceptivos hormonales pueden tener importantes beneficios no anticonceptivos para la salud, así como ventajas en el estilo de vida para algunas mujeres. Posicionar esos atributos no anticonceptivos como ventajas potenciales para las mujeres, en lugar de la caracterizar todos los cambios en el sangrado menstrual como efectos secundarios desagradables, podría potencialmente conducir a una mayor demanda y satisfacción con los métodos anticonceptivos hormonales.

A pesar de las ventajas potenciales de brindar asesoría de alta calidad sobre estos temas, no está claro hasta qué punto esto sucede y qué impacto pueden tener estos tipos de mensajes en la aceptación del método o el uso continuo. Una revisión reciente encontró pocos estudios que han evaluado si el asesoramiento sobre los cambios en la menstruación influye en la elección del método o mejora las tasas de continuación. Los autores señalaron que el desarrollo de una herramienta de asesoramiento podría ayudar a los proveedores de atención médica a comunicarse mejor con los usuarios sobre los posibles cambios de sangrado asociados con el uso de anticonceptivos. El trabajo descripto aquí se emprendió para abordar esta brecha.

Escenario actual: mensajes existentes en la formación internacional y materiales de consejería

Los autores en principio revisaron el asesoramiento, la capacitación y los materiales utilizados comúnmente por los programas internacionales de planificación familiar sobre cómo asesorar a las mujeres sobre los cambios en el sangrado menstrual y el uso de anticonceptivos. Dos clínicos revisaron cada recurso de forma independiente para evaluar su validez. Examinaron 6 parámetros para determinar si los proveedores recibieron instrucciones para (1) describir los cambios de sangrado que los usuarios deberían esperar con métodos anticonceptivos específicos; (2) comparar los cambios típicos de sangrado entre los diferentes métodos anticonceptivos; (3) tranquilizar a las mujeres acerca de los cambios en el sangrado menstrual, ya sea de manera general o detallada; (4) describir estrategias para manejar los cambios menstruales inconvenientes; (5) proporcionar información básica sobre la menstruación y / o la higiene menstrual; y (6) explicar los beneficios potenciales para la salud de la oligo-menorrea o la amenorrea. Además, los revisores señalaron si los proveedores recibieron instrucciones de describir los cambios menstruales típicos antes o después de alguien seleccionara un método anticonceptivo específico, y si se incluía información personalizada para poblaciones especiales, como mujeres jóvenes o posparto. La información se evaluó para implantes, inyectables, el dispositivo intrauterino de cobre (DIU) y el sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU LNG), debido a la alta probabilidad de que estos métodos cambien los patrones de sangrado. Un hallazgo clave de la evaluación fue que los cambios en el sangrado menstrual no se abordan de manera suficiente en los recursos revisados. En general, los cambios en el sangrado común, como sangrado más intenso o disminuido, y los beneficios potenciales de un sangrado reducido o sin sangrado se abordan en todos los recursos evaluados; sin embargo, estos temas o bien no reciben mucho énfasis o se proporcionan pocos detalles. Si bien los recursos a menudo instruyen a los proveedores para asegurarles a las mujeres que los cambios en el sangrado no son un signo de enfermedad, la evidencia global demuestra que las preocupaciones de las mujeres sobre los cambios en el sangrado son más variadas y matizadas. Como tales, los consejeros de planificación familiar deben ser capaces de transmitir información general sobre los cambios de sangrado y comunicar información adaptada a las inquietudes individuales de las personas.

Herramienta propuesta

Para abordar las brechas en los materiales de capacitación y orientación existentes, un equipo de proyecto multidisciplinario de FHI 360 y Population Services International (PSI) desarrollaron un conjunto simple de mensajes de asesoramiento sobre los cambios en el sangrado menstrual asociados con el uso de anticonceptivos. El objetivo fue desarrollar un recurso que los proveedores de servicios de salud pudieran incorporar fácilmente en las sesiones de asesoramiento sin aumentar los requisitos de tiempo o esfuerzo. Los objetivos principales de la herramienta son instar a los proveedores a (1) educar a las mujeres sobre los cambios de sangrado asociados con el uso de anticonceptivos, (2) abordar las concepciones erróneas y los temores comunes sobre los cambios menstruales y (3) aumentar la conciencia de las mujeres sobre las posibles ventajas (reducción del sangrado menstrual y / o amenorrea).

La herramienta utiliza el simple dispositivo mnemotécnico "NORMAL" (normal, oportunidades, retorno, métodos, ausencia de menstruaciones y límite) para ayudar a los profesionales a recordar mensajes breves sobre los cambios de sangrado menstruales asociados con la anticoncepción hormonal y el DIU de cobre. La herramienta se puede descargar en español del siguiente link https://www.fhi360.org/sites/default/files/media/documents/resource-normal-counseling-job-aid-spanish.pdf

La herramienta NORMAL solicita a los proveedores que aborden los siguientes 6 puntos:

1. NORMAL: los cambios en su menstruación son NORMALES cuando usa un método anticonceptivo. Con este punto, se recomienda a los proveedores que describan los diferentes tipos de cambios de sangrado que las mujeres pueden esperar (específicamente, los cambios en el volumen, la duración y la previsibilidad de la menstruación) con el uso de anticonceptivos hormonales y el DIU de cobre. También se les indica a los proveedores que informen que los cambios pueden variar con el tiempo con el uso continuo de anticonceptivos hormonales.

2. OPORTUNIDADES: las menstruaciones más ligeras o su ausencia pueden proporcionar OPORTUNIDADES para beneficiar su salud y su vida personal. Se les pide a los proveedores que informen a las mujeres sobre los beneficios potenciales para la salud y las ventajas de estilo de vida asociados con la reducción del sangrado o la amenorrea. Por ejemplo, todos los anticonceptivos hormonales ofrecen cierta protección contra la anemia, y algunos métodos, como las píldoras anticonceptivas orales y el SIU de LNG, se usan como tratamientos efectivos para el sangrado menstrual abundante (menorragia). Además, la ausencia de sangrado o el sangrado infrecuente puede ser conveniente para las mujeres al aumentar su capacidad de participar en actividades educativas o laborales, reduciendo los costos y molestias asociados a la higiene menstrual y a la reducción de la interrupción de la actividad sexual.

3. REGRESO: una vez que deje de utilizar un método, sus períodos menstruales REGRESARÁN a su patrón habitual, y sus probabilidades de quedar embarazada REGRESARÁN a la normalidad. Se alienta a los proveedores a asegurar a las mujeres que los cambios en el sangrado menstrual no son permanentes y no dañarán su fertilidad futura. Para la mayoría de los métodos anticonceptivos, la fertilidad volverá rápidamente después de que se suspenda el uso de la anticoncepción. En el caso de la anticoncepción inyectable, el retorno a la fertilidad probablemente se retrasará meses después de dejar de usar.

4. MÉTODOS: diferentes MÉTODOS anticonceptivos pueden llevar a diferentes cambios de sangrado. Los proveedores deben preguntar a una mujer acerca de sus preferencias con respecto a los cambios de sangrado cuando selecciona un método. Los perfiles de sangrado difieren entre los métodos, y las preferencias de las mujeres deben tener un enfoque de personalizado e incorporarse para decidir qué método seleccionar.

5. AUSENCIA DE MENSTRUACIÓN: si está utilizando un método hormonal, la AUSENCIA de períodos menstruales no significa que esté embarazada. Los proveedores deben asegurar a los usuarios de anticoncepción hormonal que no deben asumir que la ausencia de sangrado menstrual es, en sí misma, un signo de embarazo. Si una mujer tiene otros signos de embarazo mientras usa un método hormonal, o desaparece la menstruación mientras usa el DIU de cobre, debe hablar con su proveedor o hacerse una prueba de embarazo.

6. LIMITACIÓN: si los cambios en sus menstruaciones LIMITAN sus actividades diarias, existen tratamientos simples disponibles. Si una mujer percibe que los cambios en el sangrado son desagradables o preocupantes, se le debe recomendar que hable con su proveedor acerca de las opciones antes de que decida interrumpir un método. Por ejemplo, el sangrado irregular o intenso puede interferir con la vida diaria de las mujeres o la molestia relacionada a la higiene menstrual. Existen opciones de tratamiento simples que pueden ayudar a aliviar los síntomas físicos perturbadores.

La evidencia muestra que el uso de acrónimos y dispositivos mnemónicos puede mejorar la práctica clínica en una variedad de campos, y que la introducción de listas de verificación simples y basadas en evidencia para los proveedores de planificación familiar puede llevar a un mayor uso de anticonceptivos en entornos de bajos recursos. La herramienta NORMAL complementa otros enfoques de asesoramiento comúnmente utilizados.

La investigación ha demostrado que, al brindar información sobre una intervención de salud, existe el riesgo de reforzar inadvertidamente los conceptos erróneos entre la población objetivo. Como tal, todos los mensajes incluidos en la herramienta NORMAL se enmarcan en un lenguaje positivo que evita la repetición de información inexacta. Aunque solo se incluyó un subconjunto de métodos anticonceptivos en la revisión inicial de los recursos internacionales de asesoramiento y capacitación, la herramienta NORMAL se diseñó para ser relevante y aplicable a todos los métodos hormonales y al DIU de cobre. Se instruye a los proveedores para que usen la herramienta antes y después de que el usuario seleccione un método anticonceptivo; y también que recuerden a sus pacientes que regresen si tienen inquietudes acerca de los cambios en el sangrado después del inicio del método.

En 2017, el equipo que desarrolló la herramienta NORMAL solicitó a profesionales comentarios sobre un borrador preliminar. El formato y el contenido de la herramienta se revisaron según la información recibida. Una versión final de la herramienta NORMAL (Figura 1) también está disponible en francés, portugués y español; (Para descargar las versiones en inglés y traducidas, sugerimos el link www.fhi360.org/resource/normal-counseling-tool-menstrual-bleeding-changes-job-aid).

FIGURA 1

Próximos pasos

El cambio en el conocimiento y las actitudes de las mujeres sobre los cambios en el sangrado menstrual asociados con el uso de anticonceptivos puede mejorar la aceptabilidad de los métodos anticonceptivos, reducir las tasas de discontinuidad entre las usuarias actuales y aumentar su uso. La herramienta de asesoramiento NORMAL está diseñada para reducir mitos comunes y conceptos erróneos entre las mujeres, mejorar su conocimiento sobre los cambios de sangrado y aumentar su interés en los beneficios no anticonceptivos asociados con la oligomenorrea o la amenorrea.

Como aclaran los autores de este interesante artículo, esta herramienta podría incorporarse en la provisión de métodos anticonceptivos y podría incluirse también en la capacitación de los profesionales de la salud pero antes de su implementación a gran escala, se necesita investigación adicional para evaluar aún más la viabilidad y efectividad de incorporar la herramienta NORMAL en las sesiones de asesoramiento de planificación familiar, la comprensión de estos mensajes por parte de las mujeres y el impacto final respecto a generar un cambio de actitudes y comportamientos de los proveedores y usuarias de métodos anticonceptivos.