AUTORES: 
Dra. María Elisa Moltoni
Médica Ginecóloga Hospital Británico de Buenos Aires
y Halitus Instituto Médico
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En noviembre de 2019 se realizó el X congreso AMAdA internacional “Salud Sexual y Reproductiva. De lo Biológico a lo sociocultural”. Con este lema se expresaba lo trascendente y amplio del concepto de Salud Sexual y Reproductiva, pero también la amplitud propia del temario que abarcó temas biológicos y técnicos, así como culturales y relacionados al ámbito de Salud Pública y derechos.

La idea de este artículo es poder brindar alguna visión respecto de los temas que se tocaron y las principales conclusiones de algunas de las presentaciones. Dicha visión ciertamente será incompleta dado lo vasto y profundo del programa  sus temáticas, pero lo intentaremos.

Simposio 1. Tecnología y ciencia básica: de la investigación a la usuaria

Del etinilestradiol al estradiol y estetrol, Dra. Peyrallo. Se realizó una revisión a través del tiempo de cómo fueron evolucionando los estrógenos utilizados en anticoncepción y se remarcaron en esta presentación las principales diferencias en los mismos. La revolución de poder contar con estradiol en anticoncepción, una molécula si bien menos potente que el etinilestradiol, mucho más neutra a nivel metabólico.  El estradiol versus el etinilestradiol produce un menor impacto en los lípidos (aumento de HDL pero no de VLDL ni triglicéridos), menor aumento de factores de coagulación y menor impacto sobre aumento de síntesis de proteínas hepáticas.

La vedette del momento, es el estetrol. El mismo es un estrógeno que sólo se produce en el hígado fetal durante la gestación, tiene gran neutralidad metabólica, y la particularidad de actuar diferente según el tejido diana, actuando como un SERM (modulador selectivo de los receptores de estrógenos), ya que por ejemplo active el receptor E alfa nuclear pero no actúa en la membrana. Se dice, como dijo la Dra Peyrallo en su charla, que es el primer NEST (Native Estrogen with Selective action in Tissues). En la mama sería una especie de antagonista de los estrógenos endógenos lo cual lo hace muy promisorio para poder ofrecer anticoncepción más personalizada a cada usuaria. Ya se está utilizando en anticoncepción combinado con progestágenos (tendría buena eficacia según primeros estudios publicados) y también en terapia hormonal menopáusica.

Nuevos sistemas de liberación en anticoncepción, Dr Luis Bahamondes. El Doctor Bahamondes ,unos de los invitados extranjeros que concurrieron, habló sobre nuevas tecnologías de liberación en anticoncepción, focalizándose en el uso de los anillos, y especialmente en el de uso en forma anual (13 ciclos) por parte de la usuaria, haciendo la anticoncepción accesible para poblaciones especiales con barreras de acceso al sistema de salud entre otros. El anillo en cuestión es combinado de Segesterone (progestágeno también llamado Nestorone) y etinilestradiol. Nos acercó la información de un estudio publicado en The Lancet 2019, donde se observó una eficacia anticonceptiva aceptable con un IP 2.98 (2.13 - 4.08) en 2265 pacientes. Respecto al DIU de cobre esférico que se encuentra aprobado en algunos países; mencionó como inaceptablemente altas sus tasas de expulsión. También se refirió en su charla a los diferentes tipos de SIU, y la aparición de diferentes laboratorios a nivel internacional comercializando el producto más conocido (SIU LNG 52 mg), posibilitando algunos estudios con uso extendido (más allá de los 5 años) del mismo. Podríamos entonces contar en el futuro con más años de uso aprobado de dicho dispositivo. Nos presentó otros estudios sobre diferentes combinaciones: anillo con acetato de nomegestrol  o etonorgestrel + 17 beta estradiol, en fase IIb, con buena eficacia y buen control del ciclo y de la dismenorrea. Presentó también, la anticoncepción intrauterina Veracept (cobre en un marco flexible de nitinol y en un insertor muy pequeño), un DIU liberador de indometacina (agregada en un intento de disminuir el aumento de sangrado con el DIU) y el microchip, un anticonceptivo implantable de larga duración que permite modos on y off para cuando la usuaria desea y no desea anticoncepción. A su vez se encuentra en estudio un anillo con anastrazol y levonorgestrel, para tratamiento de endometriosis con anticoncepción asociada.

La conferencia ¿Puede la anticoncepción moderna reducir la mortalidad materna? Estuvo a cargo del Dr. Rodolfo Ponce de León, otro de nuestros invitados extranjeros, asesor de CLAP y OPS.  El disertante presentó en primer término las necesidades insatisfechas en anticoncepción, y el aumento de la brecha entre regiones en tasas de fecundidad temprana. Quedó claro que el uso de anticoncepción moderna no sólo impacta favorablemente en la mortalidad materna, sino también reduciendo defunciones de recién nacidos y defunciones posteriores de lactantes. Sumando la anticoncepción moderna completa y la atención médica adecuada se podrían reducir el 75% de muertes maternas y neonatales. Además la anticoncepción resulta una de las prácticas más costo efectivas, porque al disminuir la carga de embarazos no planificados también ser reducen costos enormes del sistema de salud, incluyendo aquellos derivados de abortos en condiciones inseguras. En cuanto al embarazo adolescente a través de un artículo  “Looking back and moving forward: can we accelerate progress on adolescent pregnancy in the Americas?…” se propone visibilizar el mismo, designar intervenciones a los grupos más vulnerables, aplicar estrategias probadas abandonando aquellas inefectivas, favorecer una coordinación intersectorial, propiciar un entorno que favorezca la igualdad de género y derechos sexuales y reproductivos.

La Dra. Fiol. disertó sobre “Avances y desafíos en SS y SR en Latinoamérica”. La Dra. fue otra de las invitadas internacionales, por REDISSER (Red Iberoamericana de Salud Sexual y reproductiva). La Dra. hizo un análisis de mortalidad materna en la región y luego se explayó sobre la experiencia en Uruguay sobre interrupción del embarazo mostrando cifras contundentes sobre reducción de mortalidad materna en ese país primero al comenzar los médicos a actuar en base al modelo de reducción de riesgos y daños y luego bajando más al aprobarse en ese país la interrupción voluntaria del embarazo.

Luego seguimos con el simposio Bayer SIU LNG ¿cómo elegir la mejor opción para las usuarias? Dicho Simposio estuvo a cargo de la Dra. Anita Nelson, de EEUU, reconocida investigadora en la materia.

En principio se analizaron diferentes factores que posicionan a los métodos anticonceptivos reversibles de larga duración (LARCs) como aquellos de primera elección dada su eficacia superior a los métodos de corta duración en un contexto de la vida real. La Dra. nos mostró las ventajas de la inserción de  un LARC el mismo día de la visita, versus la colocación en otro momento. Se disminuyó a  la mitad los costos anuales en visitas médicas, se observó un 14% de embarazos no planificados versus un 48% en los casos de colocación diferida, y un 4% de abortos versus 14 % si la colocación del LARC se deja para otra visita. Se repasaron las diferencias en duración, tamaño y características del sangrado con los diferentes SIU disponibles (dos tipos en Argentina), presentando también la información del SIU LNG 12, aquel de menor tamaño y grosor que el SIU de 52 mg, pero que como aquel, también con una duración de 5 años. Además del uso de SIU en sangrado menstrual abundante, prevención de hiperplasia de endometrio durante terapia hormonal, recordó otros usos presentes en la literatura: menorragia, dismenorrea, adenomiosis y tratamiento de hiperplasia de endometrio.

Brindó también mucha información actualizada sobre implante: la no reducción de eficacia por obesidad, uso postparto inmediato seguro y eficaz sin impacto negativo sobre lactancia (importante en reducción de segundo embarazo adolescente), altas tasas de continuación post aborto (82%), mejora de patrones de sangrado gracias a diferentes tratamientos que se pueden proporcionar.

Simposio 2: Métodos anticonceptivos de larga duración- LARCs

El lado B de los LARCs, Dr. Escobar

El Dr. David Escobar, otro de nuestros invitados de Chile, dejó claro que el nuevo paradigma de eficacia en anticoncepción y escasas contraidicaciones son los LARCs, pero su presentación tuvo el objetivo de poner una mirada crítica sobre los aspectos no tan positivos que ellos presentan.

Como “problemas” de los LARCs hormonales se podrían nombrar la necesidad de capacitación para su colocación, las posibles irregularidades del sangrado, posible acné y en forma controversial el aumento de peso, así como controversial también las alteraciones del humor o depresión.

La capacitación de los profesionales, influye directamente en la oferta, constituyendo una barrera. Sería necesario, como siempre recalca el Dr. Escobar, incluir la capacitación en etapas tempranas de la carrera de medicina, donde se cuenta con muy poca formación sobre anticoncepción en general.

Analizó los patrones de sangrado con los diferentes métodos, y propuso sugerencias de manejo del mismo. Para sangrado asociado al SIU: descartar embarazo o patología concomitante, verificar su posición, uso de AINES o ácido tranexámico, evaluar extracción, en caso de SIU no son de utilidad el uso de estrógenos o progestágenos, y podrían ser de utilidad los SPRM (moduladores selectivos del recpetor de progesterona). Para sangrado inesperado por implante: descartar patología concomitante, primera línea: uso de anticonceptivos combinados hasta 3 meses, progestágenos a altas dosis hasta por 3 meses (ej AMP 20 mg), desogestrel 75 mg hasta 3 meses, AINES o ácido tranexámico de 5 a 10 días, y evaluar extracción.

En cuanto al acné el disertante presentó bibliografía con alrededor de 17-18% de acné con el implante de etonorgestrel como de levonorgestrel. Tienen influencia sobre ello en parte su androgenicidad y la capacidad de contrarrestar el efecto de los estrógenos a nivel hepático. Aquellos más androgénicos también pueden tener un impacto en el metabolismo de los hidratos de carbono, vía aumento de resistencia a la insulina o por cambios en su vida media. Esto se minimiza en la práctica con progestágenos más neutros a antiandrogénicos.

Factores de riesgo para el descenso y la expulsión de los métodos intrauterinos

Dra. Valeria Bahamondes, invitada especial, nos habló sobre este tema. Dada la importancia de la anticoncepción intrauterina es fundamental analizar si existen factores que puedan predisponer a su mayor descenso o expulsión. La Dra. expresó que las expulsiones se observan en el 5-10% de los casos, y la mitad de ellas se ven dentro de los 6 meses postcolocación. Algunos factores que estarían asociados son la experiencia del operador que lo coloca, el sangrado menstrual excesivo al momento de la colocación, la colocación en posparto inmediato y post aborto, distorsión de la cavidad por miomas submucosos. La edad temprana no sería un factor de riesgo. No hay correlación demostrada con tamaño de la cavidad ni tampoco con el tipo de dispositivo.

En cuanto al postparto y su expulsión, si bien las tasas son variables y es un factor muy nombrado, nos mostró un estudio de FIGO donde en más de 700 mil inserciones postparto y post cesárea la expulsión fue de sólo un 2.6%.

En cuanto a la ecografía posterior a la inserción, no resultó según otro estudio de Faúndes y col. ser predictora de la expulsión, dado que la T de Cobre “se acomodaría” en el útero durante los 3 primeros meses.

Simposio 3: Anticoncepción reversible de corta duración

Esquemas flex de anticoncepción oral combinada, elegir cuando sangrar

La Dra. María Elisa Moltoni explicó como a lo largo de la historia se han instalado los esquemas convencionales de anticoncepción, con sangrado mensual, si bien está claro que tal intervalo libre de hormonas mensual no tiene ningún fundamento o necesidad científica. De hecho, muchos síntomas pre menstruales y una mayor posibilidad de fallas y errores del método pueden derivar de ese intervalo instalado en la práctica clínica. El rango extendido, es decir, anticoncepción sin intervalos (sin descansos o toma de placebos), resulta útil para controlar dismenorrea, hipermenorrea, dolor pelviano, Sindrome premenstural  o por motivos sociales. Se tolera bien pero a veces genera spotting en el uso a largo plazo. Por ello surgen los esquemas flex, donde el descanso se flexibiliza: se continúa el anticonceptivo en forma ininterrumpida, sin placebo y cuando la usuaria decide o bien cuando se dan 4 días seguidos de manchado, se propone una pausa (descanso) de 4 días. Este esquema sería una forma muy conveniente de reducir los sangrados derivados del uso de ACH, así como de dar a la usuaria en control de los sangrados, algo importante para mejorar la adherencia.

Cuando el SARC es la mejor opción.

La Dra. Carlota López Kaufman  hizo una revisión sobre los avances en estos años en anticoncepción de corta duración. Si bien ha habido un cambio de paradigma en función de la alta eficacia y mayor continuidad de los LARCs, no pueden negarse los amplios beneficios no contraceptivos de los SARCs. La Dra. hizo una amplia revisión de tales efectos. Dichos beneficios serían la reducción del riesgo de cáncer de ovario y endometrio, y en menor medida  de colon, mejoría de dolor pelviano y dismenorrea, así como su uso en endometriosis, mejoría del síndrome pre menstrual, y síntomas relacionados, uso como tratamiento en casos de acné y síndrome de ovario poliquístico. Asimismo se destacó la reducción del sangrado menstrual que acompaña a la gran mayoría de los esquemas hormonales, siendo mayor en algunos esquemas como el multifásico con Valerato de estradiol y dienogest.

Revalorización de la anticoncepción con gestágenos

Dr Luis Bahamondes

En primer lugar el Dr. habló del nuevo esquema de drospirenona 4 mg sola en esquema 24+4. Presentó grandes diferencias con otros anticonceptivos de sólo progesterona, entre ellas un mejor control del sangrado. Analizó el valor del estradiol circulante en las usuarias con este progestágeno comparándolo con desogestrel  y otros, no observándose niveles inferiores de estradiol plasmático, (estando ello relacionado con por ejemplo su posible impacto sobre el hueso). Destacó el Dr. la preocupación que siempre surge en torno al uso de progestágenos, y su efecto óseo, como despierta por ejemplo la medroxiprogesterona. Dicho tema sigue siendo controversial pero acorde a la bibliografía, el riesgo de fractura sería muy pequeño y no se observó al interrumpir su uso. Otra controversia que despejó el Dr. es el no aumento de riesgo de contraer el HIV con su uso versus otros MACs. Se refirió también a la escasa bibliografía que avalaría la asociación depresión y uso de progestágenos. Se planteó al final de la conferencia un nuevo uso experimental de los progestágenos: podría tener una importante actividad regenerativa en el cerebro luego de una isquemia por ACV. Estamos frente a un nuevo uso potencial de los progestágenos como anticoncepción en mujeres con riesgo de stroke?