Society of Family Planning clinical recommendations: Contraceptivecounseling for transgender and gender diverse people who were femalesex assigned at birth

AUTOR:
Adam Bonnington, Shokoufeh Dianat, Jennifer Kerns, Jen Hastings, Mitzi Hawkins, Gene De Haan, Juno Obedin-Maliver.
Contraception 2020 Aug;102(2):70-82. doi: 10.1016/j.contraception.2020.04.001
Traducción y comentarios:
Dra. María Zabalza
Tocoginecóloga. Médica asociada, Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires

Introducción

Los profesionales que trabajan en salud reproductiva deben brindar consejería sobre planificación familiar a todas las personas independientemente de su identidad de género. El término transgénero hace referencia a las personas cuya identidad de género difiere de su sexo asignado al nacer. El término cisgénero hace referencia a las personas cuya identidad de género es congruente con su sexo asignado al nacer. Las personas no binarias o genderqueer incluyen a aquellas que se identifican con un género distinto al de varón o mujer, con más de un género o con ningún género. En las siguientes recomendaciones se discutirá el abordaje de la consejería en anticoncepción para personas transgénero y de género diverso (TGD) asignadas como mujeres al nacer.

La identidad de género y la orientación sexual son variables independientes. Se entiende por identidad de género a la vivencia interna e individual del género tal como cada persona la siente. La orientación sexual refiere al sexo o género de la persona por la que un individuo se siente romántica o sexualmente atraído (asexual, bisexual, gay/lesbiana, pansexual, queer, heterosexual u otra). Esta gran diversidad conlleva a una inmensa variedad de interacciones sexuales posibles entre personas de distintas orientaciones sexuales, identidades de género y órganos reproductivos.

Existen pocos estudios que evalúan la salud reproductiva en personas TGD y son menos aún los que abordan esta temática en identidades no binarias. Algunas personas TGD realizan tratamientos hormonales cruzados o tratamientos quirúrgicos para reafirmar sus cuerpos respecto de su identidad de género autopercibida, mientras que otros no. Dado que muchos mantienen sus órganos reproductivos persiste la posibilidad de embarazo y por ende la necesidad de consejería en anticoncepción. Es importante tener en cuenta que muchos individuos trans desean embarazarse en algún momento de sus vidas y que estas gestaciones plantean desafíos particulares (considerar el posible efecto teratogénico de la testosterona, los conflictos entre la identidad/expresión de género de la persona gestante y la percepción social de lo considerado apropiado para “hombres” y “mujeres”, etc). En contrapartida, algunas personas trans que mantienen relaciones sexuales por las que podrían lograr un embarazo no desean concebir. El deseo de evitar un embarazo no se correlaciona siempre con el uso de un método anticonceptivo (MAC). Las personas TGD pueden usar de manera inconsistente un MAC por los mismos motivos que las personas cis (preocupación por efectos adversos, falta de información o dificultad en el acceso a la salud) y por factores adicionales como la falta de entrenamiento o desinterés de los profesionales de la salud para discutir sobre deseos reproductivos con esta población.

Respecto a la consejería, la estrategia de toma de decisiones conjuntas se asoció con mayor satisfacción con el MAC elegido comparado con otras estrategias. El enfoque centrado en el paciente requiere del uso de lenguaje y terminologías inclusivas al referirse a partes del cuerpo, procesos y procedimientos. Esto puede incluir el uso de términos alternativos para algunas partes del cuerpo como por ejemplo referirse a la vulva/vagina como orificio genital anterior y canal interno, hablar de examen torácico en vez de examen mamario o referirse a los órganos internos en vez de útero y ovarios. Una alternativa centrada en el paciente para identificar las necesidades anticonceptivas particulares de cada persona sería preguntar: ¿Te gustaría tener hijos en algún momento? ¿Cuándo crees que querrías tenerlos? ¿Cuán importante es para vos evitar un embarazo? Estas preguntas pueden usarse por igual con personas de cualquier identidad u orientación y guían la consejería.

Los profesionales deben explorar las preferencias y prioridades de los pacientes respecto a las características de los diferentes MAC. Algunos tendrán mayor incomodidad con el examen ginecológico y optarán por métodos que no lo requieran para su colocación. Algunos, debido a experiencias pasadas de discriminación sufridas en el sistema de salud, optan por métodos que impliquen menos visitas médicas. Otros pueden no sentirse cómodos con la colocación de productos en la vagina y elegirán otras opciones.

Existe poca evidencia sobre los patrones de uso, seguridad y eficacia de los métodos anticonceptivos en esta población. Fuentes importantes como los criterios de elegibilidad del CDC no proveen especificaciones sobre uso de anticonceptivos en personas TGD y menos aún en quienes realizan tratamiento hormonal cruzado (THC) con testosterona.

Según los autores del artículo no hay evidencia disponible respecto a las interacciones farmacológicas entre la testosterona y la anticoncepción hormonal. Esto obliga a los profesionales a extrapolar lo que se sabe de la testosterona y de los MAC separadamente para tomar decisiones sobre como las interacciones podrían afectar a los pacientes (evidencia grado 2C).

Efectos del tratamiento hormonal con testosterona

La testosterona puede administrarse vía oral, parenteral (subcutánea o intramuscular), transdérmica (parche, gel o crema) o como pellets subcutáneos. El objetivo del tratamiento es alcanzar el grado de masculinización de caracteres sexuales secundarios deseado y la supresión o minimización de los caracteres femeninos. Los efectos irreversibles que se consiguen con este tratamiento incluyen agrandamiento de la “nuez de Adán”, engrosamiento de cuerdas vocales con agravamiento de la voz, alopecia androgénica y crecimiento del vello corporal e hipertrofia de clítoris. Dentro de los cambios reversibles destacan el cese de las menstruaciones, aumento de masa muscular, redistribución de grasa corporal y aumento de peso, acné, aumento de libido y atrofia urogenital. Algunas personas TGD, especialmente quienes se identifican como no bianarias, usan testosterona en bajas dosis o por períodos de tiempo más cortos. La experiencia actual y los trabajos de investigación a largo plazo que se están llevando a cabo sugieren que la THC con testosterona no implica efectos adversos significativos. Aun así, las guías recomiendan monitorear a los pacientes para apnea del sueño, hipertensión arterial, aumento excesivo de peso, dislipemia (descenso de HDL, aumento de LDL y triglicéridos). Este tratamiento no tendría impacto en la densidad mineral ósea ni afectaría el riesgo basal de cáncer de mama o ginecológico. Es por esto que los estudios de tamizaje deben realizarse basándose en los órganos sexuales (tamizaje de cáncer cervical en pacientes con cuello uterino, etc.).

La testosterona exógena no parecería afectar el riesgo de tromboembolismo en varones cis y, si bien aún fue poco estudiado, tampoco se asoció a mayor riesgo cardiovascular o trombótico en varones trans. Los riesgos del tratamiento con testosterona se asociaron principalmente a uso excesivo y niveles supraterapéuticos (la poliglobulia con hematocrito >50% es uno de los efectos adversos más frecuentes observados con niveles elevados de testosterona). A rasgos generales se creer que los beneficios psicológicos del tratamiento con testosterona superan al riesgo de efectos adversos (relativamente infrecuentes).

Respecto al THC con testosterona y la prevención de embarazo, se han reportado casos de embarazo en varones trans en amenorrea/oligoamenorrea por tratamiento reciente con testosterona. Este tratamiento logra el cese de las menstruaciones en 1 a 6 meses, posiblemente como resultado de la inhibición parcial o total de la ovulación y por atrofia endometrial (produce disminución de niveles de estrógenos, globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG), LH, FSH y prolactina). La testosterona también podría inhibir la ovulación por supresión del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, aunque la evidencia es inconsistente. A nivel endometrial, sus efectos son variables provocando atrofia en algunos pacientes y proliferación endometrial en otros. El patrón de sangrado bajo tratamiento con testosterona no se correlaciona necesariamente con la posibilidad de ovulación y potencial riesgo de embarazo, por lo tanto, la testosterona no debe ser considerado como un MAC confiable (Grado 1B).

Se desconoce si la eficacia de los MAC hormonales y no hormonales se altera con el tratamiento con testosterona (ya que no existen hasta el momento estudios sistemáticos en esta población). Existe la posibilidad de que la eficacia sea mayor con el uso combinado con testosterona comparado con su efecto en mujeres cis que no reciben THC, pero aún se necesitan más estudios.

Métodos anticonceptivos hormonales solo de progesterona en personas TGD

Los anticonceptivos hormonales de progesterona sola pueden causar amenorrea secundaria. La progesterona puede utilizarse para controlar los sangrados y dismenorrea en personas en tratamiento con testosterona (Grado 1B) y para inducir más rápido la amenorrea hasta que se consiga este efecto con la testosterona. Se desconoce la magnitud de la interacción entre los progestágenos y la THC sobre su efecto masculinizante. Los progestágenos más androgénicos posiblemente se asocien en mayor medida con efectos adversos como acné o gratitud de piel. Tampoco se conoce el impacto combinado de ambos tratamientos en el perfil lipídico.

Se detallan algunas cuestiones particulares a tener en cuenta respecto a estos métodos en esta población en particular:

Implante subdérmico: Si bien requiere una consulta médica para su colocación, no se necesita de examen genital para la misma. Los sangrados irregulares son el efecto adverso más frecuente con su uso en mujeres cis, pero la experiencia clínica actual sugiere que dichos sangrados son menos frecuentes en pacientes amenorreicos en tratamiento con testosterona. A su vez, la experiencia clínica sugiere que el implante tiene un efecto sinérgico con la testosterona para alcanzar la amenorrea si se inician de manera simultánea.

Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel: Requiere visita médica y especuloscopía para su colocación lo que podría generar incomodidad. El tratamiento a largo plazo con testosterona puede generar atrofia vaginal; para mejor confort del paciente se puede indicar tratamiento local con estrógenos durante las dos semanas previas a la colocación. También puede ofrecerse que el paciente se coloque el mismo es espéculo. La colocación del DIU puede generar cólicos y sangrados similares a los menstruales que pueden incomodar a los pacientes; podrían indicarse antiinflamatorios no esteroideos para minimizar ambos síntomas. El sangrado irregular luego de la colocación es menos frecuente si el paciente ya se encuentra en amenorrea por la testosterona. Puede ayudar a generar amenorrea al inicio de la terapia con testosterona

Acetato de medroxiprogesterona: no requiere examen genital para su inicio ni uso. Puede colaborar con la inducción de amenorrea por acción de la testosterona, posiblemente más rápido que con otros métodos de progesterona sola. Puede producir aumento de peso; evitar este método en pacientes que presenten aumento de peso por el uso de testosterona. Puede producir cambios mínimos en el perfil lipídico por lo que se sugiere monitorear los niveles séricos de lípidos en pacientes que presentan cambios debido al uso de testosterona.

Pastillas solo de progesterona: presenta menor probabilidad de generar amenorrea que otros MACs solo de progesterona. La drospirenona tiene efecto antiandrogénico que podría interferir con el efecto de la testosterona. La toma diaria de una píldora anticonceptiva puede resultar estresante para algunos pacientes por su fuerte asociación con una “conducta femenina”. Sin embargo, la rutina del uso diario de la testosterona por vía tópica facilita la adherencia a la toma diaria de la píldora.

Anticoncepción hormonal de emergencia: es poco probable que el levonorgestrel utilizado como anticoncepción de emergencia interfiera con la terapia con testosterona y viceversa.

Métodos anticonceptivos hormonales combinados en personas TGD

En mujeres cis, el principal beneficio del agregado de estrógenos a los anticonceptivos es el mejor control del sangrado. La experiencia clínica actual sugiere que el uso continuo de testosterona logra una adecuada amenorrea con pocas probabilidades de presentar sangrado por lo cual el agregado de estrógenos no sería necesario.

Por otro lado, existe preocupación por parte de las personas TGD respecto a la posibilidad de que estos productos interfieran con el tratamiento con testosterona. En mujeres cis el estradiol aumenta la síntesis hepática de SHBG, lo que disminuye los niveles de testosterona libre. Se desconoce si este efecto también se produce en personas tratadas con testosterona por lo cual podría existir interferencia entre ambos tratamientos. Se han descrito reportes de desarrollo glandular mamario en perdonas TGD que recibieron tratamientos con estrógenos, aún incluso después de la cirugía torácica.

El uso de anticonceptivos hormonales combinados aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso. Se desconoce este riesgo en personas bajo tratamiento con testosterona. Dada la falta de información respecto a los riesgos, beneficios y efectos adversos de la combinación de testosterona y anticonceptivos con estrógenos es razonable considerar otras opciones y evitar esta salvo que exista algún beneficio o preferencia personal muy marcada para un paciente en particular. En caso de que el paciente elija una opción con estrógeno podrían considerarse aquellos con baja dosis para reducir los efectos adversos, aunque no existe evidencia que sustente dicha recomendación.

Se detallan algunas cuestiones particulares a tener en cuenta respecto a estos métodos en esta población en particular:

Anticonceptivos orales combinados: Los progestágenos con efecto más androgénico (levonergestrel, noretindrona, gestodeno) pueden resultar más atractivos para algunos pacientes. La toma diaria de una píldora anticonceptiva puede resultar estresante para algunos pacientes por su fuerte asociación con una “conducta femenina”. La rutina del uso diario de la testosterona por vía tópica facilita la adherencia a la toma diaria de la píldora. Se podría considerar el rango extendido (salteando el intervalo libre de hormonas de los placebos) para evitar el sangrado en pacientes que se encuentran en amenorrea por la testosterona. Es importante recordar que pueden causar crecimiento de tejido glandular mamario aun luego de la cirugía de masculinización de tórax.

Parche: En pacientes que utilizan testosterona inyectable de manera semanal esta rutina facilita la adherencia al parche. Al igual que con la vía oral pueden causar crecimiento de tejido glandular mamario.

Anillo vaginal: El paciente debe sentirse cómodo con la colocación y extracción del anillo de la vagina. Puede presentar como efecto adverso humedad vaginal y leucorrea. Al igual que la vía oral y transdérmica puede causar crecimiento de tejido mamario.

Si bien queda claro que se necesita más información, los anticonceptivos hormonales podrían ser usados en personas TGD, incluso bajo tratamiento con testosterona considerando las contraindicaciones médicas aceptadas en mujeres cis (Grado 1C).

Métodos anticonceptivos no hormonales en personas TGD

Todos los MACs no hormonales pueden ser usados por personas TGD incluyendo aquellas que recibieron o reciben tratamiento con testosterona (Grado 1C). Se detallan algunas cuestiones particulares a tener en cuenta respecto a estos métodos en esta población en particular:

DIU de cobre: Ver mismas recomendaciones de SIU respecto a necesidad de especuloscopía, molestias por atrofia genital, cólicos y sangrado post colocación. Según algunos reportes aislados si el paciente recibe testosterona y se encuentra en amenorrea es poco probable que presente sangrados más allá del spotting inicial post colocación. Por último, si bien la testosterona genera atrofia endometrial, no hay evidencia de que se produzcan cambios a nivel del miometrio por lo que no existiría mayor riesgo de perforación uterina con este tratamiento.

Diafragma: Si bien existen nuevas opciones de diafragma de talle universal las marcas tradicionales requieren una consulta médica y examen pélvico para definir talle (tener en cuenta que algunos pacientes pueden tener partos previos). El paciente debe estar cómodo con la colocación vaginal del diafragma y el gel espermicida. En pacientes con atrofia vaginal los estrógenos locales pueden minimizar el disconfort de la colocación y extracción del diafragma. Es importante informar a los pacientes que el uso de nonoxynol 9 como espermicida tiene efectos deletéreos sobre los lactobacilos y que puede afectar la barrera epitelial de vagina y recto y provocar ulceraciones.

Preservativo externo: (conocido como preservativo “masculino”) requiere cooperación de la/las pareja/s sexuales. Se debe alentar su uso combinado con otro MAC para aumentar la eficacia anticonceptiva. Los pacientes con atrofia genital pueden requerir estrógenos locales si el preservativo genera irritación. En caso de usar lubricante recordar que deben ser en base acuosa, no oleosa.

Preservativo interno: (conocido como preservativo “femenino”). El paciente debe estar cómodo con la colocación y extracción del preservativo de la vagina. Son más difíciles de conseguir que los preservativos externos. Los que son libres de látex no se afectan con los lubricantes o formulaciones de estrógenos en base oleosa.

Esponja: (esponja de poliuretano más nonoxynol 9). Puede resultar incómodo la colocación y extracción de la vagina. No requiere examen pélvico previo a su utilización. En caso de que se rompa el paciente debe ser evaluado por un médico para asegurarse de que todos los fragmentos hayan sido extraídos de la vagina. Ver recomendación previa respecto al uso del nonoxynol 9.

Basado en el conocimiento de la fertilidad: La mayoría de estos métodos incluyen el registro mensual de los sangrados por lo que se vuelven aún menos confiables en personas con irregularidades menstruales o amenorrea como podría suceder bajo tratamiento con testosterona.

Espermicidas: (nonoxynol 9) no se recomienda su uso en pacientes con vaginosis bacteriana recurrente. Puede aumentar el riesgo de infección por HIV, particularmente en pacientes con conductas sexuales de riesgo. Ver recomendación previa respecto al uso del nonoxynol 9.

Anticoncepción quirúrgica en personas TGD

Los posibles procedimientos incluidos son: ligadura tubaria, salpingectomía bilateral, histerectomía y ooforectomia bilateral. Se puede considerar realizar el procedimiento junto con otra cirugía, por ejemplo, la de masculinización del tórax. Asegurarse que todos los integrantes del equipo quirúrgico se dirijan al paciente con el nombre y pronombre adecuado. La histerectomía y ooforectomia, con la única indicación de anticoncepción, no son opciones consideradas apropiadas en mujeres cis pero en personas TGD estos procedimientos pueden ser considerados como parte del tratamiento de reafirmación de género.

Estrategias para crear un espacio amigable de atención para personas TGD

Un gran porcentaje de la población trans evita las consultas médicas debido al miedo a ser maltratado o por haber presentado experiencias previas negativas al concurrir a los efectores de salud. Los centros de salud deben brindar atención con una perspectiva inclusiva. Para ello se recomienda que:

• Tanto la identidad de género y el sexo asignado al nacer estén registrados en las historias clínicas y fácilmente visibles para los profesionales.
• Utilizar múltiples opciones de género al empadronar pacientes (evitar que las opciones estén restringidas al binario hombre/mujer y ampliar las opciones agregando no binario, mujer trans, varón trans, otro y solicitar que especifiquen su elección)
• Preguntar a todos los pacientes con que pronombre y nombre desea ser llamado.
• Rotular los baños para todos los géneros y, si es posible, especificar cuales tiene mingitorio y cuales no
• Exhibir cartelería y folletos sobre salud trans y diversidad de género en espacios públicos
• Establecer políticas de no discriminación por identidad y expresión de género
• Reconocer cuando se cometen errores en el lenguaje usado, disculparse y evitar repetir el mismo error
• Respecto al examen genital: contemplar el disconfort que pueden experimentar estas personas, informar durante la consejería que MACs lo requieren para su colocación, tratar previamente con estrógenos locales, explicar en qué consiste el examen, los pasos e instrumental utilizado, permitir que los pacientes se coloquen el espéculo y utilicen lubricante o lidocaína, etc

Comentario final

En el año 2012 se sancionó en la Argentina la Ley Nacional 26.743 de Identidad de Género. Esta ley supone el abandono de un paradigma patologizador de ciertas identidades y/o expresiones de género y permite avanzar hacia una atención en salud centrada en la perspectiva de derechos y en las necesidades singulares de cada persona.

La ley de identidad de género garantiza que cada persona pueda decidir, desarrollar y expresar libremente su identidad de género de acuerdo con su autopercepción, sin obligación de someterse a diagnósticos médicos, psicológicos y/o psiquiátricos, ni supeditarse a instancias judiciales o a procedimientos de modificación corporal.

Esta ley plantea nuevos desafíos para los equipos de salud debido al surgimiento de demandas de atención sobre temáticas o situaciones hasta el momento invisibilizadas.

Por otro lado, los derechos reproductivos garantizan la posibilidad de decidir en forma autónoma si tener o no hijos, cuándo tenerlos, cuántos tener y con quién. Estos derechos son inherentes a todas las personas sin distinción de edad, clase, etnia, nacionalidad, orientación sexual, identidad de género o religión.

La atención en salud, y en particular la consejería anticonceptiva, debe ser individualizada ya que las necesidades de una persona pueden diferir ampliamente de las de otra. El rol de quienes integran los equipos de salud es el de otorgar información apropiada que posibilite la toma de decisiones de forma autónoma, consciente e informada, en un marco de respeto, intimidad y confidencialidad.

Debido a la falta de estudios y la escasa experiencia disponible sobre anticoncepción en personas trans los profesionales de la salud ven limitada la posibilidad de proveer información basada en la evidencia. Se debe poner el énfasis en la toma de decisiones compartida teniendo en cuenta la información disponible y las preferencias de cada persona en particular.