Motivos de discontinuación del implante subdérmico en dos centros del Hospital Santojanni
Autores: Quattrucci, Cecilia1, Isaraeloff, Natalia Sabrina2, Menestrina, Marisa Claudia3, Barbieri, Natalia3
1Lic. en Sociología. Especialista en Evaluación de Políticas Públicas, FSOC/UBA - DGDIyDP Ministerio de Salud CABA,
2Prof. en Antropología, Cesac N°7 A.P. Hospital Santojanni,
3Médica, Especialista en Medicina General y Familiar, Cesac N°7 A.P. Hospital Santojanni
Mail de contacto: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
Resumen
Objetivos: El implante subdérmico (IS) es un método anticonceptivo hormonal de larga duración relativamente novedoso para la Argentina. Desde su implementación en la Ciudad de Buenos Aires su uso ha ido en crecimiento, especialmente en la zona sur, pero también se observa una importante demanda para su discontinuación. En este estudio se buscó conocer y analizar los principales motivos de extracción anticipada y no renovación del IS, en relación con las expectativas iniciales de las usuarias, la información recibida en las consejerías y la modalidad de acceso al IS.
Métodos: Se utilizó una estrategia metodológica mixta, cuali-cuantitativa. Para el análisis cuantitativo, se recurrió a datos secundarios. Los datos cualitativos se relevaron a través de entrevistas en profundidad a mujeres que discontinuaron el implante en dos centros de salud del Área Programática (AP) del Hospital Santojanni entre mayo y noviembre de 2020.
Resultados: De una muestra de 24 mujeres entrevistadas, los principales motivos de discontinuación fueron las variaciones en el sangrado, los cambios en el peso y el dolor de cabeza.
Conclusión: Si bien se halló una variedad de efectos secundarios recurrentes en el uso del IS, la mayoría de las mujeres dijo estar satisfecha o muy satisfecha con el método.
Palabras clave: implante subdérmico, discontinuación, consejerías, salud sexual.
Abstract
Objectives: The subdermal implant is a relatively new long-term hormonal contraceptive method in Argentina. Since its implementation in the City of Buenos Aires, its use has been growing, especially in the southern zone. However, there is also a significant demand for its discontinuation. This study sought to know and analyze the main reasons for early withdrawal and non-renewal of the ENG-IMP, in relation to the initial expectations of the users, the information received in the counseling and the modality of access to the ENG-IMP.
Methods: A qualitative-quantitative mixed methodological strategy was used. For quantitative analysis, secondary data was used. The qualitative data were collected through in-depth interviews with women who discontinued the implant in two PC health centers of Santojanni Hospital between May and November 2020.
Results: from a 24 interviewed women sample, the main reasons for discontinuation were variations in bleeding, changes in weight, and headache.
Conclusion: Although a variety of recurring side effects were found in the use of the ENG-IMP SI most women said they were satisfied or very satisfied with this contraceptive method.
Key words: subdermic contraceptive implant, discontinuation, counseling, sexual health.
Introducción
El implante subdérmico (IS) es un método anticonceptivo hormonal de larga duración que requiere ser colocado y retirado por un profesional entrenado. Su principal mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación, además del espesamiento del moco cervical que impide el ascenso de los espermatozoides. Su efectividad se extiende por tres años y su acción es reversible, destacando entre sus características que su eficacia no depende del uso perfecto por parte de la usuaria¹.
Actualmente el IS forma parte de la estrategia de promoción de los métodos anticonceptivos de larga duración (LARCs) de la Coordinación Salud Sexual, Sida e ITS en Ciudad de Buenos Aires (en adelante la Coordinación) junto con el dispositivo intrauterino (DIU) de cobre y el DIU con levonorgestrel2, 3. Desde su implementación hasta la actualidad el uso del implante en la Ciudad de Buenos Aires ha ido en crecimiento. Considerando que los efectores del subsistema de salud localizados en el sur de la Ciudad son los principales destinatarios de los métodos anticonceptivos, los centros de salud del Hospital Santojanni actúan como puertas de acceso para la colocación de una gran cantidad de implantes. Al mismo tiempo, en los últimos años desde los equipos de salud se identificó una proporción de mujeres que, cumplidos los tres años solicitan la extracción y su no renovación, o manifiestan el deseo de extraerlo antes de los tres años. Esta tendencia se evidenció también en los registros internos en los que cada efector sistematiza la colocación y retiro de implantes, datos que funcionan tanto a modo de monitoreo de las prácticas como de rendición de cuentas de los insumos a la Coordinación.
Por su corta trayectoria aún son escasas las investigaciones que puedan dar cuenta de las características específicas que adquiere su implementación. En este sentido, si bien existen algunos estudios que las han abordado2,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13, a nivel local no han sido estudiadas en profundidad las principales causas de extracción anticipada y no renovación del IS.
En relación al retiro anticipado, la mayoría de las investigaciones acuerdan en señalar las irregularidades en el patrón de sangrado como la principal causa, incluyendo dismenorrea, amenorrea y spotting4,5,6,7,8. Sin embargo, algunos también mencionan el aumento de peso, la cefalea, el acné y, en menor medida, el dolor pélvico, los cambios de humor y el deseo de embarazo9,10. Este retiro anticipado suele darse con más frecuencia durante el primer año y va disminuyendo a medida que pasa el tiempo de uso7.
En este marco, la investigación se planteó como objetivo principal relevar y analizar los principales motivos de discontinuación del implante subdérmico en relación con las expectativas depositadas en su elección, la información recibida por parte del equipo de salud y la modalidad de acceso al mismo en mujeres que se atendieron en los centros de salud N° 4 y 7 del Área Programática (AP) del Hospital Santojanni entre los meses de enero y agosto de 2020, con el propósito de mejorar la implementación del IS como método anticonceptivo de larga duración.
Métodos
Se utilizó una estrategia metodológica mixta, combinando métodos cualitativos y cuantitativos. Asimismo, se emplearon estrategias participativas, promoviendo, a través de talleres abiertos al equipo de salud, el involucramiento de los diferentes actores partícipes en la implementación de la política, especialmente los integrantes de los equipos interdisciplinarios de salud. Esta estrategia resultó fundamental para presentar la relevancia del proyecto, compartir los resultados tanto preliminares como finales de la investigación, retomar los aportes de los equipos locales a la hora de interpretar los hallazgos y propiciar la apropiación de los productos de esta investigación en pos de mejorar las intervenciones en la materia.
Para el relevamiento de los datos cuantitativos, se recurrió a fuentes secundarias a través de los registros provistos por la Dirección General de Sistemas Informáticos del Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. De este modo se caracterizó a la población que discontinuó el IS en ambos centros de salud en el período establecido. Esta caracterización incluyó a todos los casos registrados en la historia clínica electrónica con motivo de consulta o evolución como “extracción de implante” y funcionó como marco general con el cual poner en relación algunos de los datos relevados para la muestra a la cual se entrevistó.
Los datos cualitativos, por su parte, se relevaron a través de entrevistas en profundidad a 24 mujeres que discontinuaron el IS. El criterio de inclusión fue haber decidido la extracción anticipada del IS -antes de transcurridos los tres años- o su no renovación una vez transcurridos los tres años de uso y haberse realizado la extracción entre los meses de mayo y noviembre de 2020 en los centros de salud N° 4 o 7. El muestreo fue por conveniencia, no probabilístico. El acceso a las entrevistadas fue a través de las profesionales que forman parte de la respuesta en salud sexual en ambos centros.
Luego de procesar y sistematizar los datos obtenidos de las entrevistas se construyeron cuatro momentos a partir de los cuales se organizó la información, dando cuenta de la trayectoria de las mujeres usuarias del implante desde el momento de la decisión de su colocación hasta la concreción de la extracción: las principales variables de análisis de las entrevistas fueron los motivos de discontinuación en el uso del IS, la información recibida en las consejerías de Salud Sexual y Reproductiva (SSyR), las expectativas frente a la elección del IS y los mecanismos de acceso a la colocación y a la extracción.
Resultados
A partir de los registros provistos por la Dirección General de Sistemas Informáticos, se identificaron 79 mujeres que discontinuaron el implante durante los meses comprendidos entre mayo y noviembre de 2020 en los dos Centros de Salud seleccionados. Las edades estuvieron comprendidas entre 15 y 43 años, con un promedio de 25,8 años (Gráfico N°1) y la mitad, aproximadamente, tenía 1 o 2 hijos (Gráfico N°2)
Gráfico N°1
Gráfico N°2
Solamente un 20% de las mujeres completaron el período de tres años recomendado por las Guías de Anticoncepción, el promedio de tiempo de uso fue de 22,4 meses. En el Gráfico N°3, se aprecia el descenso constante de las usuarias de implante a lo largo de los meses. Del total de mujeres (n=76) en las que figuraba el dato de tiempo de uso del MAC, la mitad de ellas (38 usuarias) ya se había retirado el implante al llegar al mes 23 y sólo el 20% (16 usuarias) cumplió o superó los 3 años.
Gráfico N°3
Respecto al método anticonceptivo posterior se constató la elección de uno de corta duración en más del 90% (Gráfico N°4).
Gráfico N°4
Para la realización de las entrevistas en profundidad se trabajó con una muestra de 24 mujeres. La distribución por edad y por gestas de las entrevistadas fue muy similar a la observada en población total (Gráficos N° 5y 6).
Gráfico N° 5
Gráfico N° 6
El tiempo de uso promedio del IS fue de 24,7 meses, un valor mínimo de 5 meses y uno máximo de 42 meses.
A partir del análisis cualitativo de las entrevistas, se construyeron 4 momentos en los que se organizaron los hallazgos. A continuación detallamos los resultados encontrados en cada momento. Las categorías que aparecen en muchas situaciones no son excluyentes, es decir que, se ha mencionado más de una.
1° MOMENTO: Motivaciones, trayectorias previas y toma de decisión
Motivación inicial para el uso del IS |
N° de mujeres (n=24) |
Seguridad en relación a la acción anticonceptiva del mismo |
13 |
“Disminuye la carga mental” En los relatos aparece la no necesidad de estar pendiente del método, como “algo menos” frente a las múltiples “tareas de gestión, organización o responsabilidades que implica el trabajo de cuidados”14 |
12 |
Larga duración |
12 |
Dificultades asociadas a otros MAC (falta de acceso a la ligadura tubaria, falla de otros métodos, negativa de su pareja para el uso correcto de preservativo) |
7 |
Acompañamiento en la toma de decisión |
N° de mujeres (n=24) |
Redes de amistad y familiares tratándose exclusivamente de vínculos establecidos con otras mujeres, ya sea amigas, hermanas, primas, cuñadas, madres |
19 |
Opinión de la pareja |
9 |
Uso de MAC previos |
N° de mujeres (n=24) |
Preservativo |
22 |
Hormonal (ACI - ACO) |
19 |
DIU |
1 |
Implante subdérmico |
0 |
Trayectorias gestacionales |
N° de mujeres (n=24) |
Puerperio |
10 |
Nuligesta |
3 |
Embarazo previo no intencional |
10 |
2° MOMENTO: Modalidad de acceso al implante subdérmico y consejerías
Acceso a colocación |
N° de mujeres (n=24) |
Internación post parto |
4 |
Turno programado |
15 |
Lista de espera |
3 |
Demanda espontánea |
2 |
Asesoramiento sobre el IS |
N° de mujeres (n=24) |
Consejería individual |
19 |
Consulta médica |
18 |
Consejería interdisciplinaria |
5 |
Falta de información sobre anticoncepción durante el control prenatal |
4 |
Información brindada en las consejerías |
||
Efectos clínicos |
Cuestiones reproductivas |
Temas NO abordados |
Cambios en el peso Otros efectos secundarios (acné, dolor de cabeza) |
Efectividad del método Duración de efecto |
Efectos en la libido Afectación de las relaciones sexuales Esfera emocional |
3° MOMENTO: Experiencia de uso
Efectos secundarios |
N° de mujeres (n=24) |
Amenorrea |
10 |
Metrorragias |
8 |
Spotting |
5 |
Problemas asociados a los cambios en el ciclo, como irritación, dolores, incomodidades y molestias |
10 |
Irregularidades menstruales (alternancia de periodos de amenorrea con periodos de metrorragias, ciclos más cortos o sangrados más abundantes) |
7 |
Aumento de peso |
15 |
Dolor de cabeza |
14 |
Cambios en la sexualidad (Disminución en el deseo sexual. Disminución de la frecuencia de las relaciones sexuales en asociación con incomodidades para el encuentro sexual producidos por cambios en la menstruación (metrorragias) o cambios en el peso y sus consecuencias sobre la autoestima) |
18 |
Cambios emocionales y en sus vínculos afectivos. Irritabilidad, desgano, ansiedad |
19 |
Variados síntomas físicos combinados (Dolor de cabeza, sensación de embarazo, síntomas premenstruales, náuseas, mareos, vómitos, dolor abdominal, dolor persistente en el sitio de colocación, lesiones dermatológicas, debilidad, hinchazón) |
24 |
Seguimiento |
N° de mujeres (n=24) |
Consulta en algún efector de salud por malestares o por dudas |
20 |
Demora en la consulta o no realización de la misma por aislamiento en pandemia |
11 |
Normalización de los efectos adversos desde el equipo de salud |
8 |
Prácticas vinculadas al autocuidado (realización de test de embarazo, consulta al entorno, automedicación) |
|
La totalidad de las mujeres entrevistadas manifestó malestares de algún tipo que implicaron la extracción anticipada o la no renovación del IS una vez transcurridos los 3 años. Aun así, al consultar sobre el grado de satisfacción de la experiencia, la mitad de ellas afirmó sentirse satisfecha o muy satisfecha con la experiencia de uso.
4° MOMENTO: Motivos de discontinuación y acceso a la extracción
Solamente nueve mujeres llegaron a cumplir los 36 meses de uso.
Motivaciones para la extracción |
N° de mujeres (n=24) |
Vencimiento |
3 |
Variaciones en el sangrado |
14 |
Aumento de peso |
7 |
Dolor de cabeza |
5 |
Acceso a la extracción |
N° de mujeres (n=24) |
Turno programado |
21 |
Demanda espontánea |
3 |
Obstáculos para acceder a la extracción |
Exigencia del efector que se lo extraiga la misma institución que lo colocó |
Pedido de estudios previos a la extracción |
Altos costos del método |
Negativa de extraerlo antes de que se cumpla el tiempo recomendado de uso |
Aislamiento Social Preventivo Obligatorio |
Temor al contagio de COVID |
MAC elegido post extracción de IS |
N° de mujeres (n=24) |
ACO |
11 |
ACI (mensual 4 y trimestral 3) |
7 |
Preservativo |
2 |
DIU |
2 |
Discusión
Se destacan dentro de los principales motivos de elección la seguridad que brinda el IS respecto del efecto anticonceptivo, la larga duración del método y la disminución de la carga mental para las mujeres que lo utilizan. En relación a este último motivo de elección, lo categorizamos de esa manera porque en los relatos aparece la cuestión de “no pensar” en el método, como una actividad menos frente a las múltiples “tareas de gestión, organización o responsabilidades que implica el trabajo de cuidados” 14. El concepto de carga mental nos permite entonces comprender de manera más integral y compleja las tareas de cuidados, mostrando que existe una dimensión muchas veces “borrosa” referida a la actitud de estar disponibles, de estar atentas, de estar dispuestas que también es parte de ese trabajo doméstico y que ha sido especialmente invisibilizada como parte del mismo.
Para Alcocer, V.15 la carga mental no es reconocida socialmente y esto la vuelve más pesada aún, “la sociedad no la reconoce porque no valora ni remunera los cuidados domésticos, a pesar de ser un pilar fundamental de la economía. Históricamente, además, la gestión del hogar ha sido entendida como algo esencialmente femenino, que ellas hacen casi por instinto”. En este contexto subjetivo marcado por la división sexual del trabajo que el patriarcado organiza, el IS representa una “cosa menos” para estar atentas.
En relación con la información brindada en las consejerías, si bien en varias de las entrevistas se manifestaron cambios en el estado de ánimo, disminución del deseo sexual y de la frecuencia en las relaciones sexuales como efectos secundarios del IS, todas coinciden en no haber recibido información previa acerca de posibles efectos emocionales o en la sexualidad. Esta ausencia en la instancia de asesoramiento evidencia una forma de abordaje de la sexualidad femenina enfocada en la reproducción y en posibles manifestaciones clínicas, donde aspectos referidos a la salud mental o a la dimensión del placer no son considerados prioritarios. Cabe recordar aquí que la consejería en SSyR supone un abordaje integral del ejercicio de la sexualidad y el cuidado del cuerpo1.
Con respecto a los efectos secundarios más referidos por las usuarias de IS, y que motivaron su discontinuación, aparecen en primer lugar las alteraciones en el patrón de sangrado, seguidas del aumento de peso; estos resultados coinciden con los antecedentes de investigaciones anteriormente citadas4,5,6,7,8,9,10. Específicamente el estudio realizado en Argentina en la materia había identificado estos dos mismos efectos entre las causas más frecuentes para la solicitud del retiro del implante2.
El carácter cualitativo de esta investigación permitió observar como la amenorrea, que en las consejerías se aborda muchas veces como un efecto positivo en relación a la comodidad de no sangrar y a la disminución del gasto económico, no es vivenciado de esta forma por muchas de las usuarias, ya que, según surge de las entrevistas, la menstruación se considera como un hecho natural y propio del ser mujer y como la constatación de la ausencia de embarazo.
Respecto al aumento de peso encontramos que en su enunciación aparece cargado de gran angustia, asociado tanto con el malestar anímico que produce la nueva imagen corporal, como la disminución de la frecuencia en las relaciones sexuales producto de la incomodidad con el propio cuerpo. Si bien observamos aquí una concatenación de efectos secundarios anudados en las experiencias de las mujeres, es importante aclarar que los cambios emocionales y en la sexualidad aparecen no sólo asociados a otros, sino también percibidos por las mujeres como directamente vinculados al uso del implante subdérmico.
En particular, con respecto a los efectos sobre el deseo sexual, por un lado, su disminución está señalada en el prospecto del medicamento en cuestión como un efecto secundario esperable y algunas mujeres lo manifestaron de ese modo, como “falta de ganas” o “menos ganas que antes”. Por otra parte, también se encontraron relatos en donde la disminución de la frecuencia en las relaciones sexuales no se asociaba a la ausencia de deseo (o no de manera exclusiva), sino a los cambios corporales y a las incomodidades producidas por el sangrado frecuente.
Acerca de la elección del método luego de la extracción es llamativo que tras haber elegido el IS por su duración prolongada en el tiempo y la comodidad de no tener que recordar la toma o la colocación periódica, la nueva elección se orienta mayormente a los anticonceptivos de corta duración. Podría pensarse si esta decisión no se ve influenciada por las dificultades enfrentadas durante el uso para alojar sus inquietudes y/o padecimientos y la imposibilidad de intervenir o discontinuar su uso por sus propios medios.
Por último, la alta satisfacción con el IS, aún frente a la ocurrencia de diversos efectos secundarios, es algo que ya se había observado en el estudio realizado en 2018 en varias provincias de la Argentina2, donde los niveles de satisfacción, que en esa ocasión incluían tanto la comodidad como la confianza con el método, fueron evaluados, en una escala del 1 al 10, con un promedio nacional de 9.4 puntos. En nuestra investigación las entrevistadas expresaron una priorización del efecto anticonceptivo que incidió fuertemente en la ponderación de los efectos adversos que padecieron, lo que podría estar hablando de las dificultades para garantizar a través de otras estrategias esta misma posibilidad de decidir sobre la salud (no) reproductiva.
Referencias bibliográficas
- Dirección de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Consejerías en salud sexual y salud reproductiva. Propuesta de diseño, organización e implementación. 3.a edición. Documento de trabajo. [Internet]. Buenos Aires; 2018. [citado el 8 oct 2021]. Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2020-09/0000000588cnt-conserjeria-salud_sexual_rep.pdf
- Dirección de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Estudio de seguimiento y adherencia al implante subdérmico en adolescentes y jóvenes en Argentina. Informe final del análisis de datos del Protocolo de investigación. [Internet]. Buenos Aires; 2018. [citado el 12 oct 2021]. Disponible en: http://iah.salud.gob.ar/doc/Documento214.pdf
- Coordinación Salud Sexual, Sida e ITS. Ministerio de Salud CABA (2019). Disponible en: https://www.buenosaires.gob.ar/sites/gcaba/files/situacion_y_respuesta_en_ssyr._caba_2019_para_publicar.pdf
- Aparicio Angarita, C. Composición, mecanismo de acción y efectos adversos de los implantes subdérmicos usados como método anticonceptivo: una revisión de la literatura. [Internet]. 2017 [citado: 2022, enero]. Disponible en: https://repository.udca.edu.co/handle/11158/643
- Dickerson LM, Diaz VA, Jordon J, Davis E, Chirina S, Goddard JA y cols. Satisfaction, early removal, and side effects associated with long-acting reversible contraception. Fam Med. 2013; 45 (10):701-7. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24347187/
- Pato Mosquera M, Varillas del Río C, Almazán Ortega R , Vilouta Romero M, Blanco Pérez S. Aceptación de los implantes subdérmicos como método anticonceptivo. Fertilidad. 2008; 25 (6): 427–432. Disponible en: http://www.revistafertilidad.org/RecursosWEB/fertilidad/Fertil-nov-dic08-TRABAJO%206.pdf
- Agrawal, A. y Robinon, C. An assessment of the first 3 years’ use of Implanon® in Luton. J Fam Plann Reprod Health Care. 2005; 31(4): 310–312.
- Pérez Parra, Z., Ortega Blanco, M., Ovies Carballo, G. y Pérez Vives, JL.Caracterización del uso del implante subdérmico Norplant. Rev Cubana Med Gen Integr. [internet] 2001. [consultado: 2022, enero]. 17(4): 344–8. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252001000400006
- Calixto Morales, D.P., Ospina Diaz, J.M. y Manrique Abril, F.G. Retiro temprano del implante subdérmico con etonogestrel en usuarias de un programa de anticoncepción de Tunja - Boyacá, Colombia. Rev Univ. salud. [internet] 2015. [consultado: 2022, enero] 17(2): 224–232. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-71072015000200008
- Urbancsek, J. An integrated analysis of nonmenstrual adverse events with Implanon. Contraception. [internet]. 1998. [consultado: 2022, enero] 58(6 Suppl): 109–115. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10095981/
- Rall, P., Dejean, L., Lafranconi, M., Parera, C., y Crudo, D. Aceptabilidad del implante subdérmico y el perfil sociodemográfico de sus usuarias, durante el primer año de uso. Buenos Aires. Revista AMAdA. [internet]. 2018. [consultado: 2022, enero] 14(1). Disponible en: http://www.amada.org.ar/index.php/revista/numero-actual/30-revista/revista-n2-2017/202-aceptabilidad-del-implante-subdermico-y-el-perfil-sociodemografico-de-sus-usuarias-durante-el-primer-ano-de-uso
- Messina, A & Teodori, C. 1° evaluación anual de la incorporación del implante anticonceptivo en usuarias de un efector del subsector público. XXIX Congreso Argentino de Ginecología y Obstetricia (FASGO), Tucumán. 2014. Disponible en: http://www.fasgo.org.ar/images/Revista_vioelta_03.pdf
- Mazur V, García V, Salceek L. Implantes hormonales, tecnología anticonceptiva apropiada en el primer nivel de atención. Trabajo presentado en: XXVIII Congreso nacional de Medicina General; 2013 Nov 6-9; Potrero de los Funes, Argentina.
- Carrasco C., Borderías C., Torns T. (eds). El trabajo de cuidados. Historia, teoría y políticas. Madrid: Los libros de la Catarata; 2011.
- Alcocer, V. En Abundancia, R. (01 Mar.2019). Carga mental: la tarea invisible de las mujeres de la que nadie habla. Diario El País. Recuperado de: https://smoda.elpais.com/feminismo/carga-mental-tarea-invisible-recae-sobre-las-mujeres/