Autores: Camin, Paula^a, Chao, Sara^b, Degrossi, Fernando^c, Delgado, Ana Laura^d , Traverso, Sonia ^e, Zandalazini, Hugo^f, Fabiano, Pablo^g
a División Obstetricia, Departamento Materno Infanto Juvenil, Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich” (HGACA), b Departamento de Urgencias, Hospital Municipal de Oncología “María Curie”, c División Traumatología, Departamento Quirúrgico, HGACA, d División Promoción y Protección de la Salud, HGACA, d Unidad de Medicina Nuclear, Departamento de Medicina Interna, HGACA, e Unidad de Cirugía General, Departamento Quirúrgico, HGACA, g Jefe de Unidad Obstetricia HGACA
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Resumen

Introducción: El cambio en el perfil de la demanda en el Servicio de Obstetricia del Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich (HGACA) motivó el análisis de los posibles factores implicados. Entre ellos se destacan: inserción de la mujer en el mercado laboral, introducción de métodos anticonceptivos reversibles Ley 25673/2002 y no reversibles (año 2006), anticoncepción de emergencia (2008), la aplicación de la Ley 27610/2021 (IVE/ILE), disminución de la tasa global de fecundidad (TGF) y la disminución del embarazo adolescente, entre otros. Esta modificación en la demanda plantea un desafío al equipo de salud en la readecuación de recursos acorde a la situación vigente.

Objetivo General

Analizar el número de nacimientos entre los años 2010 y 2022 en la División de Obstetricia del HGACA.

Objetivos Específicos

1) Comparar la tendencia en el HGACA con la tasa de natalidad en CABA para el mismo período. 2) Evaluar la demanda de atención por ILE e IVE en internación y ambulatoria, desde la aplicación de la Ley 27610/2021. 3) Realizar propuestas de readecuación del Servicio de acuerdo con el perfil de la demanda en Salud.

Material y método

Estudios observacional, descriptivo, retrospectivo.

Resultados

Se observó un descenso de los nacimientos comparando año 2010 y 2022 en las maternidades públicas de CABA del 55,18 %, que coincide con el descenso del 59,02% del HGACA. (p:0,001). Se observa el aumento desde 2016 de casos de IVE/ILE (manejo ambulatorio e internación). La mayor demanda de métodos anticonceptivos irreversibles (ligadura tubaria) ocurre a partir del año 2016 tanto en HGACA y maternidades públicas de CABA.

Propuestas

Se aplicó la matriz FODA con el objetivo de identificar puntos críticos y plantear propuestas de readecuación de acuerdo con los cambios en el perfil de la demanda.

Introducción

Desde los años setenta el sociólogo Gino Germani afirmaba que, en Buenos Aires, al inicio de esa época aproximadamente la mitad de las mujeres entre 18 y 30 años ejercía una actividad remunerada, mayoritariamente, como empleadas en comercios y en la burocracia pública y privada. Este fenómeno, junto con la creciente presencia femenina en todos los niveles educativos ayudaban a explicar las nuevas pautas familiares que estaban teniendo lugar: reducción del tamaño de la familia, creciente comunicación entre los cónyuges, climas más democráticos y mayor participación del esposo en las actividades familiares^[1]. Estas nuevas formas de organización familiar fueron dejando atrás el modelo de domesticidad y dieron lugar a otras pautas que incluían la posibilidad de divorcio, relaciones prematrimoniales, uniones consensuales, y una política consciente de planificación de los nacimientos^[2].

La inclusión de la mujer en el mercado laboral y su desarrollo profesional son aspectos que han modificado en gran medida la decisión del momento de la maternidad y la planificación de la familia.

Sin duda, la aparición de las píldoras anticonceptivas brindó a las mujeres la posibilidad de contar con un método de anticoncepción propio y eficaz, que no intervenía en el acto sexual y que podía ser utilizado más allá del acuerdo masculino^[3].

El Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable creado por la ley Nacional 25673/2002 ^[4] tiene por objetivo asegurar que todos los habitantes puedan decidir y ejercer, libre y responsablemente, sus pautas procreativas. Para ello, el Estado se compromete a brindar, en los servicios públicos de salud y seguridad social, información y asesoramiento sobre métodos anticonceptivos, prevención del cáncer génito-mamario y de enfermedades de transmisión sexual y SIDA, y, asimismo, a suministrar métodos anticonceptivos de carácter reversible y transitorio. A partir de diciembre de 2006 también se incluyó la cobertura gratuita de anticoncepción quirúrgica (ligadura tubaria y vasectomía), y en marzo de 2007 se incluyó en el Programa Médico Obligatorio (PMO) la anticoncepción hormonal de emergencia.

La Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) se encuentra dividida en quince comunas que son unidades de gestión política y administrativa con competencia territorial que alojan poblaciones cuyas condiciones de vida son muy heterogéneas. Así, el valor mínimo de población con cobertura pública exclusiva corresponde a la zona Norte (7,1%), el máximo a la zona Sur (35%) mientras que la zona Centro presenta el valor intermedio con 17,3% de población con cobertura pública exclusiva.

El Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich” (HGACA) se encuentra al sur de la CABA, dentro de la Comuna 4. Su Área Programática de Salud incluye parte de las Comunas 1 y 4.

Situación de los nacimientos y partos en hospitales públicos de CABA

El número de nacimientos en mujeres residentes de CABA presenta una tendencia descendente, habiéndose registrado 38954 nacimientos en 2016 y 25560 en 2021, con un descenso del 34,4% en estos últimos 5 años. Una situación similar se observa en el número de partos en las 12 maternidades públicas de la Ciudad, incluyendo residentes y no residentes (de 26012 partos en 2016 a 14194 en 2021, con un descenso del 45,4%). Para ambos indicadores, los mayores descensos interanuales corresponden a 2020-2019^[5].

La tasa global de fecundidad (TGF) de la ciudad de Buenos Aires se mantiene a lo largo del período 1990/2021 por debajo del nivel de reemplazo (que es de 2,1 hijo por mujer). El valor para 1990 fue de 2,08 y cayó para 2021 a 1,10 hijo por mujer^[6]. Este descenso ha sido constante y lento.

Los datos sobre nacimientos en mujeres residentes de la ciudad por grupo de edad muestran que, en la adolescencia tanto temprana como tardía, se registró una caída del 65% entre los nacimientos de 2016 y 2021. De igual manera, la tasa de fecundidad adolescente, que en 2016 fue de 22,6 cada 1000 adolescentes (15 a 19 años), luego de seis años de descenso constante, se ubicó en 6,7 en 2021⁵.

El descenso en la fecundidad adolescente se expresa también en la proporción de personas de 10-19 años que accedieron a una interrupción voluntaria del embarazo/interrupción legal del embarazo (IVE-ILE) en los últimos 7 años.  En 2016, el 22,1% de las interrupciones ocurrieron en el grupo 10 a 19 años y este valor desciende progresivamente hasta llegar a 11,9% en el 2022. Esto podría indicar que la disminución en el número de interrupciones responde en buena medida al mejor acceso a los métodos anticonceptivos por parte de la población adolescente entre otros factores⁵.

Se observa también un aumento en los establecimientos en CABA que dan respuesta a las situaciones de IVE-ILE en el período 2016-2022. Durante 2022, 65 establecimientos del subsistema público de salud dieron respuesta a las interrupciones del embarazo y se atendieron 9.986 situaciones de IVE-ILE, lo que marca un incremento en el número de las situaciones de alrededor de un 10% respecto de 2021. Si bien los Centros de Salud y Acción Comunitaria (CeSAC) siguen constituyendo la principal puerta de acceso, con el 65% de las prestaciones (6.441 casos), se consolida la creciente participación de los hospitales en la respuesta⁵.

En la CABA se observa el aumento creciente y sostenido de ligaduras entre 2016 y 2019 (que se realizan exclusivamente en los hospitales generales de agudos y en la Maternidad Sardá), con una caída registrada en el año 2020 y la paulatina recuperación en el 2021, pasando de 1239 en 2016 a 1923 en 2022. En cuanto al momento de realización de las ligaduras en 2022, el 82% fueron realizadas “intra cesárea”, el 13% (“del intervalo”) tuvieron lugar fuera del momento del parto/cesárea y el 5% restante se realizó en el posparto inmediato⁵.

Esta modificación en la demanda se plantea como un desafío para el equipo de salud, para adecuar los recursos acordes a la situación vigente.

Objetivo general

Analizar el número de nacimientos entre los años 2010 y 2022 en la División de Obstetricia del HGACA.

Objetivos específicos

• Comparar la tendencia en el HGACA con la tasa de natalidad en CABA para el mismo período.
• Evaluar la demanda de atención por ILE e IVE en internación y ambulatoria, desde la aplicación de la Ley 27610 a partir del año 2021.
• Realizar propuestas de readecuación del Servicio de acuerdo con el perfil de la demanda en Salud.

Métodos

Con el propósito de la mejora continua en el proceso de atención en la División de Obstetricia y adecuación a los cambios en el perfil de la demanda en Salud, se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo.

Se analizó el número de nacimientos ocurridos en el HGACA en el período 2010-2022.  Se calculó mediana y rango intercuartílico (RIC) para el número anual de nacimientos.

Para comparar los nacimientos del HGACA con los de la CABA, se calculó el porcentaje de descenso en los nacimientos en el HGACA y el de los partos en las maternidades públicas de CABA entre 2010 y 2022. Se comparó el porcentaje de descenso en el HGACA con el de la CABA. Se utilizó el test Z para una proporción con corrección de continuidad de Yates, se calculó el intervalo de confianza del 95% (IC95). Se consideró estadísticamente significativo un valor p<0,05. El análisis estadístico se realizó mediante el programa R^[7] versión 4.3.2. Se aplicó la matriz de evaluación fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas (FODA) y, en base a esto, se realizaron propuestas de mejora.

Fuentes de datos

Se solicitaron datos agrupados al Servicio de Obstetricia del Sistema Informático Perinatal y de organización del Servicio; datos de IVE/ILE de consultorios externos de Salud Sexual y Reproductiva.

Resultados

La División de Obstetricia del HGACA pertenece al Departamento Materno Infantil. Cuenta con una dotación de 62 personas (Tabla 1).

Personal	Cantidad
Jefe de Departamento Materno Infanto Juvenill	1
Jefe de División Obstetricia	1
Jefe de Unidad	2
Médicos de guardia	14
Médicos de planta	13
Médicos suplentes de guardia	7
Jefa de Obstétricas	1
Obstétricas suplentes	7
Obstétricas de planta	5
Instrumentadora quirúrgica	1
Secretaria administrativa	1
Jefa de residentes	1
Residentes Tocoginecología	8
Total	62

Tabla 1. Dotación de la División Obstetricia. HGACA. 2023.

En cuanto a la organización de la actividad en consultorios externos, en la tabla 2 se presentan los consultorios y las horas semanales de cada uno.

Consultorio	Horas semanales
Obstetricia General	47
Salud sexual y reproductiva/ IVE/ ILE	47
Ecografía obstétrica y control de DIU	38
Obstetricia Especializado (Alto Riesgo) *	28
Monitoreo fetal	16
Ecocardiograma fetal	8
Curso de Psicoprofilaxis (presencial y online- redes sociales) y Lactancia	6
Patología cervical/ tracto genital inferior	4
Diversidad de género	4
Total	198

Tabla 2. Consultorios y horas semanales. División Obstetricia HGACA, 2023.

* Consultorios de Alto Riesgo: Diabetes (Gestacional y pregestacional), Acretismo placentario, Hipertensión, Infecciones perinatales, Embarazo Múltiple, Colestasis, Trombofilia, Enfermedades autoinmunes y pacientes trasplantadas. Fuente de datos: Elaboración propia en base a datos de la División Obstetricia HGACA.

En el período 2010-2022 la mediana de nacimientos anuales en el HGACA fue de 2151 (RIC= 752). Se observó una tendencia descendente en el número de nacimientos anuales (Gráficos 1 y 2).

Gráfico 1. Número de nacimientos por año en el HGACA.  Años 2010-2022. Fuente de datos: Elaboración propia en base a datos del Sistema Informático Perinatal

Gráfico 2. Número de nacimientos por año en el HGACA y tendencia lineal.

Años 2010-2022. Fuente de datos: Elaboración propia en base a datos del Sistema Informático Perinatal

Se observó un ascenso del 19% en el número de nacimientos en 2012 con respecto a 2011, seguido de un descenso que se acentúa a partir del año 2015. El mayor descenso interanual fue en 2020-2019 (-29,4%), seguido por 2011-2010 (-21,6%). Esta tendencia coincide con los datos de las maternidades públicas de CABA publicados por la Coordinación de Salud Sexual, VIH e ITS (Ministerio de Salud, GCBA) (Gráfico 3).

Gráfico 3.  Número de partos en maternidades públicas de GCBA. Años 2016-2022.

Fuente de datos: Coordinación de Salud Sexual, VIH e ITS, Ministerio de Salud GCBA.

Gráfico 4. Número de partos en maternidades públicas de GCBA y nacimientos en el Hospital Argerich.

Años 2016-2022. Fuente de datos: Elaboración propia en base a datos del SIP, Dirección General de

Estadísticas y Censos (Ministerio de Hacienda GCBA, 2023) y Departamento Materno Infantil

(Ministerio de Salud GCBA, 2023)

En el año 2010 en los Hospitales del Gobierno de la CABA se produjeron 31670 partos (Subgerencia Operativa de Estadísticas de Salud, Ministerio de Salud GCBA), mientras que en 2022 ocurrieron  14194 partos (Departamento Materno Infantil, Ministerio de Salud GCBA, 2023), con un descenso  del 55,18%. Para el mismo período, en el HGACA, se produjo un descenso del 59,02% (IC95: 57,15-60,86%) al comparar el año 2010 (n=2745) con el 2022 (n=1125), con diferencia estadísticamente significativa respecto a la proporción de descenso en CABA (χ²=16,18, p-valor <0,001).

En la tabla 3 se presentan los datos de interrupciones legales del embarazo (2016 al 2022) e interrupciones voluntarias del embarazo (a partir de la implementación de la ley 27610 hasta 2022) en consultorios externos de la División.

Año	Casos de IVE/ILE ambulatorios
2016	23
2017	22
2018	44
2019	152
2020	84
2021	288
2022	305
Total	1018

Tabla 3. Casos de interrupciones legales del embarazo (ILE) e interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) ambulatorios por año. HGACA. Años 2016-2022. Fuente de datos: Elaboración propia en base a datos del Consultorio Externo de Salud Sexual y Reproductiva, HGACA.

En la tabla 4 se presentan los casos de IVE/ ILE que requirieron internación:

Año	Casos de IVE/ILE en internación
2018	31
2019	60
2020	39
2021	84
2022	101
Total	315

Tabla 4. Casos de IVE/ILE en internación por años. HGACA.  Años 2018-2022.  Fuente de datos: Elaboración propia en base a datos del Sistema Informático Perinatal, División de Obstetricia, HGACA.

En el gráfico 5 se presentan las ligaduras tubarias realizadas en el período 2017-2022.

Gráfico 5. Ligaduras tubarias por años. HGACA. Años 2017-2022. Fuente: Elaboración propia en base a datos de SIP

En el gráfico 6 se presentan las ligaduras tubarias realizadas en el período 2016-2022 en el GCBA:

Gráfico 6. Ligaduras tubarias por años. GCBA. Años 2016-2022. Fuente: Elaboración propia en base a datos de Coordinación de Salud Sexual, VIH e ITS, Ministerio de Salud, GCBA.

Con el objetivo de identificar puntos críticos y plantear propuestas de readecuación de acuerdo con los cambios en el perfil de demanda en la División, se realizó una matriz FODA (Cuadro 1). 

Fortalezas	Debilidades
Capital humano Áreas de especialización desarrolladas Maternidad de tercer nivel Ambiente laboral Actividad interdisciplinaria Sistemas informáticos de registro (SIGEHOS, SIP) Cátedra de Obstetricia en la carrera de pregrado de Medicina de UBA y USAL Residencia Tocoginecología Hospital de día de diabetes gestacional y pregestacional.	Falta de instrumental laparoscópico Falta de más ecógrafo Falta de más monitores fetales Disponibilidad de médicos anestesiólogos Dificultad para la entrega de insumos por alto porcentaje de pacientes que no residen en CABA (Ej.: reflectómetros y tiras reactivas DBT)
Oportunidades	Amenazas
Mejora continua en la calidad de atención Reformular áreas de trabajo Fortalecer docencia e investigación Fortalecer actividades en redes sociales para la interacción con la comunidad Mejorar la articulación con el Área Programática Desarrollar rotaciones en otras especialidades afines	Descenso de la natalidad Remuneración Disminución de médicos residentes en general y de  la especialidad Disminución de los residentes ya formados en los concursos de guardia

Cuadro 1. Matriz FODA

Propuestas

De acuerdo con el cambio de perfil en la demanda registrada en los últimos años, algunos de los cambios que se han implementado progresivamente y otros que podrían desarrollarse son:

• El aumento de horas de atención del consultorio de salud reproductiva/IVE/ILE. En la actualidad las horas semanales de atención de dicho consultorio igualan a las del consultorio de obstetricia general.
• Mejorar la calidad de atención ofreciendo más consultorios especializados como:
  1. Asesoramiento preconcepcional en pacientes con enfermedades crónicas y pacientes trasplantados.
  2. Consultorio de prevención y rehabilitación del piso pélvico.
• Implementar la realización de las ligaduras tubarias en el puerperio, para lo cual necesitamos disponer del equipo correspondiente (laparoscopio/ anestesista) y reducir la tasa de cesáreas electivas que tiene como fin dicho procedimiento, disminuyendo días de internación.
• Aumentar las horas destinadas a docencia e investigación ya que es necesario visibilizar el trabajo profesional de calidad que se desarrolla en nuestro Hospital:
  1. incentivar la participación en actividades de investigación médica y desarrollo de protocolos clínicos;
  2. fomentar la participación en la publicación de artículos científicos en revistas médicas especializadas, locales y extranjeras indexadas, incentivando a los médicos a contribuir al avance del conocimiento en áreas relacionadas con la especialidad;
  3. docencia universitaria: incentivar a los médicos de la División a participar en actividades de docencia universitaria tanto de la carrera de pregrado como de post grado de la UBA y otras Universidades;
  4. fomentar a los médicos del servicio a realizar la carrera docente con el objetivo de incorporar nuevas metodologías de enseñanza, manejo de nuevas herramientas y materiales audiovisuales, para mejorar el aprendizaje y el acercamiento al alumnado.
• Ampliar las terapias alternativas no farmacológicas (Ej.: acupuntura, homeopatía) para el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto. (Prácticas que se implementan en otras maternidades del mundo)
• Reforzar la capacitación del personal de salud (enfermeras, obstétricas y médicos) en técnicas de lactancia para el acompañamiento de las pacientes durante la internación y puerperio, ya que en el hospital no contamos con puericultoras.
• Capacitación del personal de salud para mejorar las habilidades de comunicación y empatía, fundamentales en la atención médica integral, especialmente en áreas como la consejería prenatal y la interacción con pacientes en situaciones de pérdida gestacional.
• Reentrenamiento especializado: brindar oportunidades de formación adicional (rotaciones) para que el personal adquiera habilidades especializadas en otras áreas médicas de relevancia vinculadas con la especialidad, como medicina interna, cirugía, urología, terapia intensiva, cirugía robótica, inteligencia artificial.
• Participación en programas preventivos y comunitarios: Mejorar la coordinación con las actividades entre el Área Programática y el Hospital en programas de salud preventiva, enfocándose en la promoción y protección de la salud, promoviendo la colaboración interdisciplinaria y entre especialidades, participando en actividades tanto dentro como fuera del entorno hospitalario.
• Integrar aspectos de telemedicina y tecnología en la práctica médica, permitiendo a los profesionales participar en consultas a distancia, tele supervisión de procedimientos y uso de herramientas digitales para el seguimiento de pacientes.

Estas sugerencias buscan adaptar las habilidades y conocimientos del personal a áreas afines, garantizando una formación continua y la contribución a la mejora de la atención médica en contextos más amplios que el servicio de obstetricia tradicional.

Conclusiones

Al comparar los partos en 2010 con los ocurridos en 2022, se observó en los Hospitales públicos de CABA un descenso del 55,18%, mientras que en el HGACA se produjo un descenso del 59,02% (IC95: 57,15-60,86%), con diferencias estadísticamente significativas respecto a CABA (χ²=16,18, p-valor <0,001).

La observación de estos datos junto a la búsqueda bibliográfica sobre los factores culturales y sociales que pueden influenciar en el descenso de nacimientos en general y en el HGACA, nos permite estimar que, si bien el descenso es marcado y constante a partir del 2016, es un fenómeno que presenta un descenso progresivo desde las últimas tres décadas. En cuanto a este punto, creemos que es de gran interés planificar un estudio multidisciplinario para evaluar los factores que influyen en la natalidad de nuestra ciudad, desde el acceso a los programas de educación en salud reproductiva como los factores ligados a cambios sociales y culturales que fuerzan a revisar, modificar y mejorar constantemente, la oferta y la calidad de nuestra tarea.

Las políticas de salud implementadas desde el 2008, como la Ley de Salud Sexual y Reproductiva (provisión de métodos anticonceptivos de corta y larga duración, incluyendo anticoncepción quirúrgica- ligaduras tubarias) y la Ley de Interrupción del embarazo han podido contribuir a este cambio en el perfil epidemiológico de la demanda, sumado a un cambio de paradigma social, donde la edad materna para la búsqueda del embarazo se ha retrasado, y la cantidad de hijos por familia ha disminuido.

Bibliografía

^[1] Germani, Gino.  Política y sociedad en una época de transición, Buenos Aires, Paidós, 1979 (1ª ed.1962), pp. 354-371.

^[2] FEIJOO, María del Carmen; NARI, Marcela. Women in Argentina during the 1960 ́s. Latin American perspectives, 1996,1, 7-26; COSSE,  Isabella.  Cultura y sexualidad en  la  Argentina  de  los   ́60: usos y resignificaciones de la experiencia trasnacional. Estudios interdisciplinarios de América Latina y el Caribe, 2006, 1, 39-60; FELITTI Karina. El placer de elegir. Anticoncepción y liberación sexual en los  60’s. In: Gil  Lozano  Fernanda;  Valeria  Pita;  María  Gabriela  Ini  (eds.), Historia  de las mujeres en Argentina. siglo XX,Buenos Aires, Taurus, 2000, pp. 154-171.

^[3] Felitti, Karina A. «El debate médico sobre anticoncepción y aborto en Buenos Aires en los años sesenta del siglo XX». Dynamis: Acta Hispanica ad Medicinae Scientiarumque Historiam Illustrandam, 2007, Vol. 27, p. 333-357, https://raco.cat/index.php/Dynamis/article/view/114428.

^[4] Superintendencia de Servicios de Salud, Ministerio de Salud de la Nación.  “PROGRAMA NACIONAL DE SALUD SEXUAL”. Disponible en: https://www.sssalud.gob.ar/novedades/archivos/documentos/PROGRAMANACIONALSALUDSEXUAL.pdf

^[5] Salud sexual y reproductiva en la ciudad de Buenos Aires. Situación y respuesta. Actualización 2022. Coordinación Salud Sexual, VIH e ITS, 2023. Disponible en: https://buenosaires.gob.ar/sites/default/files/2023-09/Situaci%C3%B3n%20y%20respuesta%20-%20Actualizaci%C3%B3n%202022_0.pdf

^[6] Dirección General de Estadísticas y Censos, Ministerio de Hacienda y Finanzas, GCBA.  La fecundidad en la Ciudad de Buenos Aires. Informe de resultados 1710. Noviembre 2022. Disponible en: https://www.estadisticaciudad.gob.ar/eyc/wp-content/uploads/2022/11/Ir_2022_1710.pdf

^[7] R Core Team (2023). _R: A Language and Environment for Statistical Computing_. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. <https://www.R-project.org/>.