Autores: Indalecio Gustavo Martínez Velasco^1,2, Román Jiménez López³, Deny Guadalupe Gonzalez Guzman¹, Araceli Soriano Zacarias¹, Diana Isabel Castro Luna^1,4, Oscar Alfonso Reyes Cisneros⁴, Idania Gonzáles Hernádez⁵, Guadalupe Herrera Rufino⁶, Emerida Marquez Caselis⁷, María de los Ángeles Martínez López^8
1 Departamento de salud sexual y reproductiva. Centro de Investigación en Nutrición y Educación Perinatal. Puebla, Puebla. ² Servicio de obstetricia. Hospital Comunitario de Tecomatlán. Servicios de Salud del Estado de Puebla. ³ Hospital General Renacimiento, IMSS-Bienestar, miembro del Panel de Obstetricia Crítica. Secretaria de Salud de Guerrero. ⁴ Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac-Campus Puebla. ⁵ Centro de Colecta y Servicio de Transfusión. Hospital General de Acatlán de Osorio. Servicios de Salud del Estado de Puebla. ⁶ Servicio de quirófano y gestora de calidad. Hospital Comunitario de Tecomatlán.
⁷ Departamento de Epidemiología. Hospital Comunitario de Tecomatlán.Servicios de Salud del Estado de Puebla. ⁸ Centro de Salud Chila de las Flores. Jurisdicción Sanitaria No. 8. Acatlán de Osorio. Servicios de Salud del Estado de Puebla.
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Ciudad Puebla, País México

Resumen

Objetivo: Demostrar la efectividad y seguridad de un algoritmo de manejo para la extracción de DIU sin hilos visibles en pacientes referidas a un hospital rural.

Material y Métodos: Estudio observacional, descriptivo y de cohorte prospectivo en el Hospital comunitario de Tecomatlán, durante un periodo comprendido del 1º de enero del 2018 al 30 de junio del 2024. Se investigaron antecedentes demográficos y obstétricos. Se utilizó estadística descriptiva.

Resultados: Se atendieron 40 pacientes referidas con el diagnóstico de DIU retenido sin hilos visibles, confirmado con estudio de ultrasonido y/o radiográfico. En el 40 % de las pacientes el DIU se colocó transcesarea, reportándose principalmente en el grupo de 1 a 5 años de uso. La sintomatología asociada a la complicación fue sangrado uterino, y dolor postcoital, siendo más frecuente en el grupo de colocación intra cesárea. La tasa de extracción fue del 95% (38 de 40), solo un caso requirió legrado uterino quirúrgico y otro histeroscopía.

Conclusiones: Nuestro estudio concluye que la aplicación de un algoritmo de diagnóstico y manejo para la extracción del DIU sin hilos visibles resulta ser una metodología segura y eficaz para la resolución de los casos con Diu sin hilos con una proporción de éxito alta.

Abstract

Objective: To demonstrate the effectiveness and safety of a management algorithm for the removal of IUD without visible strings in patients referred to a rural hospital.

Material And Methods: Observational, descriptive, and prospective cohort study at the Tecomatlan Community Hospital, during a period from January 1, 2018, to June 30, 2024. Demographic and obstetric history were investigated. Descriptive statistics were used.

Results: Forty patients were treated with a diagnosis of retained IUD without visible strings, confirmed by ultrasound and/or radiographic imaging. In 40% of patients, the IUD was placed during cesarean, primarily observed in the the group of 1 to 5 years of use. Associated symptoms included uterine bleeding and postcoital pain, which were more frequently observed in the during cesarean placement group. The removal rate was 95% (38 out of 40 cases). Only one case required surgical uterine curettage and another required hysteroscopy.

Conclusions

Our study concludes that the application of a diagnostic and management algorithm for the removal of the IUD without visible strings is a safe and effective methodology for the resolution of cases with IUD without strings with a high success rate.

Palabras Clave

DIU sin hilos visibles, complicaciones del dispositivo intrauterino, DIU con levonorgestrel, embarazo, anticoncepción.

Key Words

String missings, IUD complications, levonorgestrel-releasing intrauterine device (IUD LNG), pregnancy, contraceptive

Introducción

El uso del dispositivo intrauterino (DIU) se ha incrementado no solo debido a su utilidad como anticonceptivo habitual y de emergencia, sino también en el caso de los DIU medicado con levonorgestrel por su utilidad en el manejo del sangrado uterino disfuncional y la hiperplasia endometrial.¹ El uso del DIU aumentó del 1 % en 1995 a un 7.6 % en el 2014, alcanzando un 9.7 % en 2017 según los datos de la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar en los Estados Unidos de Norteamérica². Las complicaciones del DIU de acuerdo con su momento de presentación se clasifican en complicaciones en el momento de inserción: inserción fallida, síntomas vasovagales, perforación e infección. Otro grupo de complicaciones sucede posterior a la inserción: expulsión y embarazo con DIU in situ y el último grupo a las complicaciones al momento de la extracción:  hilos no visibles y extracción incompleta o fragmentación del DIU³. Una de las situaciones que produce ansiedad en la paciente y en el personal de salud es la ausencia de hilos visibles al momento del seguimiento. Esta complicación es rara pero presenta un verdadero reto clínico, el cual puede resolverse fácilmente o ser precursor de complicaciones más serias al momento de la extracción del DIU.

La frecuencia de esta complicación, según diferentes autores, se ha reportado entre el 4.5 % y el 18.0 %.^4-8 El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de un algoritmo de diagnóstico y manejo de las pacientes sin hilos visibles referidas a un hospital para su extracción, investigando además sus antecedentes obstétricos y lo referente al momento, tiempo de duración del dispositivo y unidad médica de colocación.

Material y Métodos

Ensayo observacional, prospectivo y descriptivo, efectuado en el Hospital Integral de Tecomatlán, Puebla, de pacientes atendidas entre los meses de enero de 2018 a junio del 2024.

Criterios de inclusión: Pacientes referidas de unidades de primer nivel de atención y de hospitales comunitarios de referencia con diagnóstico confirmado de DIU sin hilos visibles por ultrasonido y/o radiografía de pelvis. 

Criterios de exclusión: Pacientes alérgicas al ketorolaco. 

Criterios de eliminación: Pacientes que no autorizaron consentimiento informado.

Previa autorización del comité local de investigación y de ética del hospital (CISE 0004) y firma del consentimiento informado, se efectuó obtención de datos demográficos y obstétricos, así como unidad de referencia, momento de colocación y sintomatología asociada a la complicación mediante una encuesta realizada en excel. Se utilizó solo estadística descriptiva.

Posteriormente se realizó una prueba rápida de embarazo y un ultrasonido endovaginal. Si el DIU no se visualiza, está indicada una radiografía de abdomen y pelvis para identificar su localización extrauterina⁹. Si se visualiza con el ultrasonido, se administran 30 mg de ketorolaco intramuscular por el personal de enfermería y se realiza consejería.

En nuestro protocolo en 2 pasos, primero se intentan extraer los hilos que en la mayoría de veces se encuentran cercanos al cérvix con un citobrush. Cuando este fracasa, se utiliza una cánula de Novak n° 2 con un movimiento gentil y en ambas paredes uterinas (Figura 1).

Resultados

Los grupos de edad y antecedentes obstétricos se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1: datos demográficos y relacionados a la colocación del DIU

Las pacientes referidas fueron principalmente de hospitales comunitarios de primer nivel de atención. La complicación fue más frecuente en pacientes primigestas con un 52.5 %, el DIU transcesárea se encontró en el 40.0 % comparado con los otros grupos. La complicación fue más alta en el grupo de 1 a 5 años posterior a la   colocación del DIU (57.5%) y la sintomatología asociada fue mayor en el grupo transcesárea, siendo los síntomas principales: sangrado, dolor postcoital o ambos. Un 52 % de las pacientes fueron asintomáticas (Tabla 2).

Tabla 2: n=40, síntomas y signos de las pacientes con DIU sin hilos visibles (las pacientes presentaron uno o más signos o síntomas)

La tasa de éxito utilizando el algoritmo propuesto fue del 95 % (38 de 40). En la figura 2 se muestra la evolución de los casos.

Discusión

La no visualización de los hilos del DIU es un evento poco frecuente. Sin embargo, con el paso del tiempo, esta complicación puede llegar a ser más común como lo demostrado en nuestra serie donde el grupo con dicha complicación mayor se observó en el grupo con duración de DIU de 1 a 5 años.⁶ Uno de los principales factores que predisponen a esta situación, es el momento de  la colocación; la transcesárea seguida de la postparto y menos frecuente cuando se coloca en el postaborto y posterior a la menstruación posiblemente por la retracción del tamaño uterino posterior a la gestación, en nuestra serie el 40 % ocurrió en el grupo transcesárea⁶. Otro factor estudiado es la paridad, siendo más frecuente en primigestas que en multíparas sin poder establecer una causa evidente⁸, en nuestros resultados encontramos el mismo hallazgo que Turok en su serie de 276 casos¹⁷. La sintomatología más frecuente es el sangrado uterino y la dismenorrea, principalmente en el DIU transcesárea y postaborto, sin embargo, como lo demostró Marchi y cols. la mayoría de las pacientes son asintomáticas⁶.

Los hilos no visibles pueden ser resultado de una colocación inadecuada, retracción hacia el útero, expulsión, perforación o migración^3,8. Una vez corroborada esta complicación se intentará localizar el DIU con ultrasonido, si este no se visualiza, está indicada una radiografía de abdomen y pelvis para identificar su localización extrauterina⁹.

Es un evento que genera ansiedad en la paciente y la duda de la posibilidad de embarazo a futuro. El personal de salud en el primer nivel de atención generalmente intenta extraer el DIU poniendo en riesgo en ocasiones de que alguna requiera manejo quirúrgico⁶, por lo que es necesario un manejo correcto dando una información adecuada y orientando a la paciente de la protección anticonceptiva a pesar de no visualizar sus hilos y continuar con su uso, en nuestro estudio todas las pacientes deseaban su retiro debido a la ansiedad de quedar embarazadas, siendo este una frecuente causa de solicitud de retiro como lo reportó Tugrul en Turquía en su serie de 321 pacientes⁸. Por lo tanto, es esencial una orientación explícita del procedimiento a realizar y tener el consentimiento informado.

La confirmación a través de un ultrasonido endovaginal para descartar la posibilidad de una patología endouterina es fundamental. El ultrasonido endovaginal 2D es el estudio más apropiado para la evaluación inicial, es ampliamente disponible, de bajo costo y sin radiación. Además, nos ayuda a determinar su colocación correcta y descartar una posible perforación o migración del DIU en la cavidad uterina^9-10. No obstante, solo visualiza adecuadamente la rama vertical del DIU sin poder visualizar los brazos laterales en la mayoría de las veces. Actualmente con el ultrasonido 3D podemos visualizar la cavidad uterina, siendo de gran utilidad para lograr establecer su localización en las capas del útero¹¹. 

Existen diferentes publicaciones en las que se han utilizados diferentes pinzas o cánulas incluyendo jeringa de aspiración endouterina y dispositivos plásticos diseñados exprofeso^13-17. Sin embargo, no están disponibles en nuestro país (México), además consideramos que es muy importante desarrollar un protocolo de manejo práctico y de bajo riesgo para evitar complicaciones y contar con la posibilidad de un servicio de anestesia en caso de fracasar la extracción. La experiencia del ejecutante posiblemente es el factor más importante para garantizar la satisfacción y seguridad de la paciente.  Vilos y cols.²⁰ propusieron un algoritmo el cuál ha sido utilizado por diferentes autores y lo hemos implementado en nuestra serie de pacientes con algunas modificaciones.

La realización de una prueba de embarazo es fundamental debido a que los reportes muestran que existe la posibilidad de embarazo en las pacientes sin hilos visibles, en un reporte de 15 hospitales en Norteamérica de 276 pacientes que requirieron intervención quirúrgica por complicaciones asociadas al DIU, 42 pacientes presentaron complicaciones derivados a embarazo y DIU⁶.

Un factor trascendental es una analgesia preventiva, en nuestra experiencia el medicamento de elección es el ketorolaco por vía intramuscular, cuyo periodo de inicio de acción es muy rápido y con un bajo perfil de efectos colaterales con base en diferentes estudios en diferentes eventos quirúrgicos, proporcionando un ambiente idóneo para su extracción^14-15.

En nuestro protocolo en 2 pasos, primero se intentan extraer los hilos que en la mayoría de veces se encuentran cercanos al cérvix, cuando este fracasa se utiliza una cánula de Novak del no. 2  con un movimiento gentil y en ambas paredes uterinas, dándonos una tasa de éxito del 98% semejante a la serie de Swenson de 29 mujeres con DIU Mirena¹⁰, y la de Marchi y cols. en Brasil⁶ y mejor que la serie de Turok et al. en Estados Unidos donde en una casuística de 95 mujeres,  hubo 60 pacientes con extracción difícil que requirieron histeroscopia⁶. Un solo caso en nuestra serie requirió sedación en el quirófano y otro caso fue enviado para extracción mediante histeroscopia

Nuestro estudio demuestra que es posible brindar una adecuada satisfacción y seguridad en la atención de las usuarias de métodos anticonceptivos y sus complicaciones con escasos recursos, como se exige en la actualidad por las diferentes instituciones internacionales enfocadas en este tema en las últimas décadas, con el objetivo de mejorar la salud materna y cumplir con el objetivo de espaciar el número de hijos en una mujer, incluyendo adolescentes, lo que mejorará la aceptación de las usuarias a este método multiplicando con ello sus beneficios ²¹.

 

Conclusiones

La utilización de un algoritmo para el manejo de las pacientes con DIU sin hilos visibles resulta en una alta tasa de éxito, logrando una resolución expedita en una sola visita y ofreciendo la seguridad en el procedimiento logrando con ello una alta satisfacción de las usuarias.

 

Agradecimientos

Al personal de los servicios de planificación familiar y de los módulos de primer nivel de atención y hospitales comunitarios de los estados de Puebla, Guerrero y Oaxaca que refirieron las pacientes a nuestro servicio de Ginecología y Obstetricia.

 

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