Dres. Walter De Bonis ¹, Andrea Arias ², Milagros Gándara ³

1. Encargado Área Salud Sexual y Disfunciones Masculinas Hospital Durand CABA. Urólogo. Disfunciones Sexuales. Sanatorio Trinidad Ramos Mejia
2. Uróloga Hospital Tornu CABA.
3. Área Salud reproductiva y procreación responsable. Tocoginecología Hospital Durand CABA

Resumen

Objetivo: Evaluar los aspectos demográficos de los pacientes sometidos a vasectomía, sus complicaciones y resultados, analizando el grado de satisfacción y recomendación que realizarían del procedimiento.

Materiales y Métodos: Fueron analizados 97 pacientes a quienes se les practicó una vasectomía en el Sanatorio Trinidad Ramos Mejía, Buenos Aires, durante el periodo comprendido entre marzo del 2018 y marzo del 2020.

Resultados: Un total de 97 vasectomías fueron realizadas en un periodo de 24 meses, quedando un total de 86 cirugías evaluables. La edad promedio de la población fue de 39,7 años. El 97,7% de los pacientes tenían hijos. La mayoría desconocía la existencia de una Ley de contracepción quirúrgica en nuestro país (70/86). El 89,6% tenían pareja estable. En el 72% de los pacientes la vasectomía fue el método de planificación familiar de elección. El 83,7% de los seminogramas realizados a los 3 meses de la cirugía presentaron azoospermia.

Conclusión: La vasectomía es un método quirúrgico de contracepción que representa una alternativa eficaz, segura, con alto grado de satisfacción y recomendada por los propios pacientes. Consideramos necesaria una mayor difusión y concientización, evitando la práctica de otros procedimientos más complejos y de mayor morbilidad, para lograr la planificación familiar deseada.

Palabras Clave: Vasectomía. Planificación familiar.

Introducción y Objetivos

El advenimiento de la vasectomía como método de contracepción quirúrgica ha tenido un crecimiento cuantitativo parcial en la última década a partir de la aprobación de la ley Nacional 26130 que regula dicha práctica en la República Argentina desde el año 2006 ^1. La alta eficacia demostrada de la ligadura y resección bilateral de ambos conductos deferentes, sumada a que se trata una técnica simple, rápida y ambulatoria, hacen suponer que el número de vasectomías que se practican debería ser similar a la ligadura tubaria. Sin embargo, los últimos datos oficiales del Ministerio de Salud (trienio 2015-2017) reflejan una clara diferencia cuantitativa siendo la contracepción quirúrgica en mujeres ampliamente superior, pese a la existencia inclusive de un proyecto de Ley de promoción y concientización sobre la vasectomía ⁽²⁾. Se desprende entonces la necesidad de una mayor difusión de las características y las posibilidades de realización de este método de contracepción quirúrgica masculina.

Los objetivos de este trabajo fueron:

a- evaluar retrospectivamente los aspectos demográficos de los pacientes sometidos a vasectomía, sus complicaciones y resultados de acuerdo al espermograma

b- analizar prospectivamente con un año de seguimiento el grado de satisfacción por haberse realizado la cirugía y si recomendarían a otros realizarse el mismo procedimiento de contracepción.

Material y Método

Fueron analizados 97 pacientes a quienes se les practicó una vasectomía bilateral en el Sanatorio Trinidad Ramos Mejía, Provincia de Buenos Aires, durante el periodo comprendido entre marzo del 2018 y marzo del 2020. Se incluyeron en el análisis los sujetos que cumplieron con los controles rutinarios a los 3 días y al mes de la cirugía, con evaluaciones personales o telefónicas a los 3 y 12 meses, y que hayan cumplido con la realización de al menos un espermograma y respondido las preguntas sobre satisfacción y recomendación.

Todos los pacientes realizaron una evaluación preoperatoria básica, se los instruyó sobre la técnica, otras alternativas y las potenciales complicaciones, firmaron además, en presencia del cirujano, un consentimiento informado. La vasectomía fue descripta como un método potencialmente irreversible, informando su tasa de éxito, pero describiendo la eventual posibilidad de una reanastomosis o bien una recanalización espontanea. Además, se explicó que no se trata de un método de prevención contra infecciones de transmisión sexual y que su realización no implica la ausencia de producción de gametas por parte de los testículos; adicionalmente se aclaró, en respuesta a inquietudes manifestadas por la mayoría de los pacientes, que la vasectomía no genera modificaciones en la esfera sexual con relación a calidad de la erección o el volumen eyaculatorio.

La totalidad de los procedimientos fue realizada por el mismo equipo quirúrgico, se utilizó neuroleptoanalgesia, otorgándose el alta institucional a las dos horas de la cirugía luego de tolerancia oral y deambulación. Se empleó la técnica tradicional de vasectomía que implica la localización digital del conducto deferente, dos incisiones de 0,5 cm en la raíz escrotal, disección, ligadura con material reabsorbible (vicryl 3.0) y resección del conductillo, con electrocoagulación de los cabos e interposición tisular, síntesis de piel con vicryl 5.0 rb1 o monocryl 4-0, cura plana con apósito transparente estéril. A todos los pacientes se les indico reposo 48 hs, fueron citados a las 72hs de la intervención, momento en el cual podían reanudar su actividad sexual utilizando algún método anticonceptivo al menos hasta la realización del seminograma de control.

Fueron consideradas complicaciones inmediatas aquellas que se presentaron dentro del mes de la vasectomía y complicaciones tardías aquellas que se presentaron luego de los 30 días postoperatorios.

Se consideró como resultado positivo un espermograma con azoospermia con centrifugado o un recuento inferior a 100.000 espermatozoides inmóviles a los 3 meses; repitiéndose el seminograma a los 6 meses de la cirugía si el previo presentaba un recuento superior a 100.000 espermatozoides o sin 100% de inmovilidad de los zoides.

Al año de la vasectomía se realizaron dos preguntas; 1- ¿se encuentra satisfecho o insatisfecho con el procedimiento? y 2- ¿recomendaría a otro sujeto la realización de la misma contracepción quirúrgica?

Resultados

Un total de 97 vasectomías fueron realizadas en un periodo de 24 meses, de las cuales 11 procedimientos (11,3%) no fueron considerados para el análisis por no cumplir con el seguimiento o no realizarse el espermograma control; quedando un total de 86 cirugías evaluables.

Datos personales demográficos

La edad promedio de la población estudiada (N: 86) fue de 39,7 años, con un rango de 28 a 69; el 81,3% de los pacientes tenía entre 31 y 45 años y solo el 4,6% (4/86) eran menores de 30 años. (Tabla 1)

La ocupación se distribuyó de la siguiente manera: profesionales universitarios 11,6%, empleados con secundario completo 83,7%, empleados con secundario incompleto o primaria completa 4,6 %. (Tabla 2)

El 97,7% de los pacientes operados tenían hijos. La cantidad de hijos promedio de los sujetos fue de 2,3 (rango entre 1 y 5 hijos); el 54,6% de los pacientes tenían 2 hijos y el 26,7% tenía 3 hijos al momento de la cirugía. (Tabla 3)

La mayoría de los pacientes desconocía la existencia de una Ley de contracepción quirúrgica en nuestro país (70/86).

	N: 86
Edad	4.6% 28 a 30 años 81.3% 31 a 45 años 12.7% 46 a 60 años 1.1% más de 60 años
Pareja	89.6% Pareja estable 10.4% Sin pareja estable
Ocupación	4.6% Empleado sin secundario completo 83.7% Empleado con secundario completo 11,6% Universitarios
Niños	2.3% (2/86) Sin hijos 10.4% 1 Hijo 54,6% (47/84) 2 Hijos 26.7% 3 Hijos 5.8% 4 Hijos 2.3% 5 Hijos
Motivo de elección de la cirugía	72% Planificación familiar 22% ¨ porque Si¨ 6% por indicación médica de suspensión método primario

Tabla 1. Resultados

Datos relacionados con la sexualidad

El 100 % de los pacientes manifestaron ser heterosexuales.

Con relación a la situación de pareja, el 89,6% tenían pareja estable y el 10,4% (9/86) no tenía pareja al momento de la vasectomía.

El 5,8% de los pacientes (5/86) manifestó que continuaría empleando preservativos pese al éxito de la vasectomía

Datos relacionados con el procedimiento quirúrgico

En el 72% de los pacientes la vasectomía fue el método de planificación familiar de elección. En otros casos se optó por la misma al no poder continuar con el método elegido primariamente (indicación de suspensión de ACO o de extracción de DIU de la pareja). Por otro lado, 19 pacientes (22%), manifestaron que su decisión fue “porque sí”.

En la Tabla 2 se describen las complicaciones. Aquellas que se presentaron dentro de los 30 días de la cirugía resolvieron espontáneamente o bien con la administración de analgésicos en el caso de dolor postoperatorio. Las complicaciones alejadas afectaron a 5 pacientes (5,8%), un granuloma por hilo que resolvió con nitrato de plata sin necesidad de curetaje, 3 cuadros de orquialgia que persistieron intermitentemente hasta el tercer mes de la cirugía y revirtieron con analgesia, frío local y elevación testicular; finalmente 1 paciente (1.1%) persiste con orquialgia crónica de intensidad variable, no vinculada a su actividad sexual, con 15 meses de seguimiento.

Complicaciones	Tempranas menos de 30 días de la cirugía	Tardías	Tratamiento	Evolución
Dehiscencia	8.1% (7/86)		NO	Resolvió
Equimosis escrotal	4.6% (4/86)		NO	Resolvió
Dolor Postoperatorio	5,8% (5/86)		Analgesia más frio local	Resolvió
Orquialgia		3.4% (3/86)	Analgesia más frio local	Resolvió
Orquialgia Crónica		1.1 % (1/86)	Analgesia, pregabalina	Persiste
Granuloma por hilo		1.1 % (1/86)	Nitrato de plata	Resolvió

Tabla 2. Complicaciones

El 100% de los fragmentos de conductillos que se enviaron a estudio anatomopatológico fueron informados como “conducto deferente”.

Con el reinicio de la actividad sexual ningún paciente manifestó cambios en su calidad de erección ni trastornos eyaculatorios

Datos relacionados con el seminograma

El 83,7% de los seminogramas realizados a los 3 meses de la cirugía presentaron azoospermia. De los 14 pacientes restantes, el 92,8% (13/14) presentó un espermograma sin espermatozoides a los 6 meses de la vasectomía. Un único paciente requirió un tercer seminograma a los 12 meses, dado que mantuvo un recuento inferior a 100.000 pero sin 100% de zoides inmóviles. (Grafico 1)

Tabla 3. Seminogramas con azoospermia a los 3,6 y 12 meses.

Datos relacionados con la satisfacción y recomendación

El 97,6% (84/86) de los pacientes respondieron que se encontraban satisfechos con el resultado de la vasectomía al año del procedimiento.

El mismo porcentaje de pacientes respondieron positivamente ante la pregunta vinculada a si recomendaría a otro hombre la realización de una contracepción quirúrgica.

Discusión

En Inglaterra, en el año 1775, el Dr. John Hunter realizo la primera vasectomía de la Historia, sin embargo, su objetivo no fue la contracepción masculina. Hasta la década del 50, era una práctica de rutina para los cirujanos urólogos en casi la totalidad de los pacientes sometidos a una cirugía de la próstata, puesto que su objetivo primario era la prevención de la orquiepididimitis presente de manera frecuente como complicación de la adenomectomía prostática. Los promotores de esta vasectomía profiláctica fueron los Dres Goldstein y Smith ^3-4. Recién a partir de 1960 con la denomina revolución sexual comenzó a utilizarse más frecuentemente la vasectomía como método de contracepción quirúrgica ⁵.

La vasectomía es un método que puede considerarse permanente, reproducible y altamente efectivo, que no altera la calidad de la erección ni el volumen eyaculatorio. Los diferentes trabajos publicados informan que solo el 0.03 al 1.2% de los pacientes pueden experimentar una recanalización espontánea luego de la depuración seminal ⁶.

Existen países como Canadá y el Reino Unido donde la vasectomía es más frecuente que la ligadura tubaria y se considera que en el mundo más de 30 millones de individuos se practican por año la ligadura de los conductos deferentes, más aún, en Estados Unidos, es la cirugía urológica más frecuente con 600.000 casos al año ^7,8,9. Pese a lo antedicho, la contracepción quirúrgica en las mujeres sigue siendo por mucho más común que la vasectomía a nivel mundial, recayendo sobre ellas la responsabilidad de la anticoncepción, incluso en un contexto en el cual existen programas de las Naciones Unidas y la OMS que remarcan la necesidad de garantizar la información y los medios necesarios para que las parejas puedan decidir en forma libre y responsable el número de hijos, conociendo y teniendo acceso a todos los métodos anticonceptivos, involucrando a ambas partes por igual en la planificación familiar ^5,10,11.

Es aceptado que la técnica utilizada para la vasectomía no altera ni el éxito ni predispone a una falla del procedimiento. La diferencia básica entre la técnica tradicional que empleamos y la descripta por el Dr. Shun Qiang Li radica en el acceso al conducto deferente mediante la apertura de la piel con un bisturí n° 15 o bien el desgarro cutáneo con un elemento punzante. En base a la evidencia, podemos atribuir el número relativamente elevado de complicaciones inmediatas de la muestra analizada a esta diferencia metodológica ^12,13. Sin embargo, en nuestra serie no hemos observado infecciones de la herida ni hematomas como tampoco hemos tenido complicaciones graves; la orquialgia crónica presente en un paciente no altera su calidad de vida ni se traduce en una condición invalidante, además de ser una complicación descripta en la mayoría de las series, independientemente de la técnica empleada ^6,14,15. Es interesante señalar que no hemos tenido dehiscencia de la herida luego de comenzar a utilizar monocryl en lugar de vicryl como sutura para la síntesis de la piel. Ninguna técnica de vasectomía ha demostrado ser superior a otra en cuanto a la posibilidad de recanalización tardía, fenómeno que disminuye ostensiblemente cuando se realiza la electrocoagulación de los cabos y se practica interposición tisular. ^6,16

Si bien es extremadamente infrecuente la presencia de una duplicación o un conducto deferente supernumerario, como así también la duda diagnóstica macroscópica al identificar el conducto, decidimos por protocolo enviar todos los fragmentos resecados para su estudio histológico, lo que constituye no sólo una confirmación anatomopatológica sino también un respaldo legal, teniendo en cuenta además que la obtención de dicho material no prolonga el tiempo quirúrgico ni aumenta la morbilidad del procedimiento. ^4,17,18

Es de destacar que no existen contraindicaciones absolutas para la práctica de la vasectomía, existe consenso en que podrían considerarse contraindicaciones relativas a la ausencia de hijos, la edad menor de 30 años, la orquialgia crónica y la existencia de una enfermedad grave ⁶. En nuestra serie sólo 2 pacientes eran menores de 30 años y no tenían hijos, conocían la existencia de la ley de contracepción quirúrgica y expresaron su deseo de practicarse una vasectomía desde el inicio de su actividad sexual.

La mayor parte de las recomendaciones y consensos generales acuerdan que los pacientes pueden ser considerados de alta cuando no se encuentren espermatozoides o su recuento sea inferior a 100.000 zoides inmóviles en el seminograma realizado a los 3 meses de la cirugía o bien luego de 20 eyaculaciones; de no obtenerse el resultado mencionado, se debe repetir a los 6 meses de la cirugía y si continúa sin cumplir los criterios puede optarse por nuevos seminogramas o una nueva vasectomía. La mayor parte de las series informan azoospermia en el 80-90% de los pacientes luego de 90 días de la cirugía. En nuestro análisis obtuvimos resultados similares a los trabajos publicados con un 83% de espermogramas sin espermatozoides a los 3 meses. En el único paciente que mostraba un recuento bajo de espermatozoides móviles luego de 6 meses optamos por repetir el seminograma al año del procedimiento en lugar de someterlo a una nueva cirugía. ^{6, 19,20}

Objetivamos un alto grado de satisfacción y recomendación en nuestra serie, consideramos que esto es el resultado de la información suministrada previamente sobre los aspectos técnicos y las potenciales complicaciones, además de la elevada tasa de éxito que tiene el procedimiento.

Su rol fundamental en la planificación familiar y la procreación responsable, hacen de la vasectomía un procedimiento que requiere una mayor promoción y concientización, que sin duda se verá favorecida por la promulgación del proyecto de Ley sobre la promoción de la ligadura de los conductos deferentes 3195-D-2019.

Conclusiones

En base a nuestro análisis, observamos que la vasectomía es un método quirúrgico de contracepción que representa una alternativa eficaz, segura, muy bien tolerada, con alto grado de satisfacción y recomendada por los propios pacientes. Es de suma importancia el asesoramiento de los pacientes sobre la existencia de otros métodos, las eventuales complicaciones y la posibilidad remota de su reversión espontánea, además de la necesidad de realizar controles con seminograma. Consideramos necesaria una mayor difusión, concientización y promoción de esta técnica, con programas sanitarios que faciliten su acceso, evitando la práctica de otros procedimientos más complejos y de mayor morbilidad para lograr la planificación familiar deseada y contribuir a una procreación responsable.

Referencias

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