Immediate versus delayed insertion of an etonogestrel releasing implant at medical abortion-a randomized controlled equivalence trial

Autores: Hognert H, Kopp Kallner H, Cameron S, Nyrelli C, Jawad I, Heller R, Aronsson A, Lindh I, Benson L, Gemzell-Danielsson K.
Link al artículo: https://doi.org/10.1093/humrep/dew238

Traducción y comentarios: Dra. Daniela Faranna. Médica de planta de ginecología
Hospital F. Santojanni. Docente de UBA. Miembro directivo de AMAdA.
Miembro de la Sociedad Europea de Anticoncepción

Tanto en Europa como a nivel mundial, una proporción significativa de mujeres que se someten a un aborto, han tenido uno o más abortos previos. Se ha demostrado, que la anticoncepción reversible de acción prolongada, como la anticoncepción intrauterina (DIU), y los implantes, son muy eficaces para prevenir embarazos no deseados y abortos repetidos.

Por lo tanto, es deseable y recomendado por las distintas guías directrices, el inicio inmediato de la anticoncepción de acción prolongada, después del aborto (OMS, 2012).

Los implantes anticonceptivos y el DIU, se insertan comúnmente e inmediatamente, después del aborto quirúrgico, en el primer trimestre, con eficacia, cumplimiento y seguridad bien documentados.

También es conocido, que las interrupciones voluntarias del embarazo (IVE), se realizan de manera ambulatoria, y eso produce que, algunas personas, no regresen al control. Con lo cual si se les ofrece un método anticonceptivo seguro, eficaz, de rápido inicio, estaríamos los profesionales, colaborando a resolver un tema, que seguramente le preocupa: evitar un embarazo, luego de haber interrumpido una gestación.

En Suecia, un país nórdico, se observa que las mujeres que pasaron por una interrupción voluntaria, no regresan para la consulta de la elección del método anticonceptivo, y no acuden para un seguimiento, después de un aborto medicado. En este momento, el 68% de los abortos, se realizan antes de las 9 semanas, con la administración domiciliaria de misoprostol. Este porcentaje en incremento, podría deberse, a que luego de la ingesta de mifepristona (MFP), llevan el misoprostol para uso domiciliario, y no regresan a las instituciones a buscar un método anticonceptivo. Entonces, brindar opciones de métodos anticonceptivos de inicio inmediato, y más aún, diseñar nuevas estrategias para comenzar lo antes posible, es mandatorio.

El único anticonceptivo a largo plazo reversible, de acción prolongada, que podría incluso, iniciarse al mismo tiempo que el aborto, es el implante. Sabemos que no es posible insertar un DIU, antes de la completa evacuación de la gestación. Es más, según la guía de la OMS sobre anticoncepción postaborto, se recomienda la inserción inmediata del implante subdérmico anticonceptivo hormonal (OMS, 2012). Sin embargo, esta práctica no ha sido ampliamente implementada, debido a la teoría acerca de una posible  interacción entre la mifepristona y la progesterona. Se piensa que ésta última podría afectar la unión de la mifepristona, al receptor de progesterona,  del implante anticonceptivo??( Viene de arriba?, lo cual podría disminuir la eficacia del aborto con medicamentos.

Se demostró una interacción entre el etonogestrel y la mifepristona, cuando se administró mifepristona, para tratar el sangrado intermenstrual en mujeres, que usaban el implante que contenía etonogestrel (Weisberg et al., 2011). Sin embargo, dado que la absorción de mifepristona es rápida con concentraciones séricas máximas, 1 hora después de la ingesta, (de acuerdo al prospecto de mifepristona), la inserción de un implante que contiene etonogestrel, 1 hora después de la administración de mifepristona, no afectaría la eficacia de la mifepristona, en el proceso de aborto médico.

Hay pocos estudios piloto que informen, sobre la inserción del implante liberador de etonogestrel, en el momento de la ingesta de mifepristona, en el aborto con medicamentos (Church et al., 2010, Sonalkar et al., 2013, Barros Pereira et al., 2015). Estos son estudios observacionales, donde se planteó esta interacción pero al ser pequeños, surgió la necesidad de realizar un ensayo controlado aleatorizado. El estudio aleatorizado de Raymond et al. de 2016 realizado en mujeres de México y Estados Unidos, donde en la gran mayoría de los casos se colocó el implante en el lapso de una hora,  demostró una alta eficacia del aborto: 96,1 % en el grupo de inicio rápido, vs 96,2 % en el grupo que se colocó el implante después del aborto. En ambos grupos el tratamiento del aborto, fue con medicamentos y tuvo una alta eficacia.

De modo que los profesionales del Instituto Karolinshka de Suecia, con la colaboración de otros países, diseñaron un estudio con la hipótesis de que si se ingiere la MPF, y se aguarda una hora, debería poder administrarse una progesterona, sin disminuir significativamente la eficacia del aborto. Para ello reclutaron de manera aleatoria, a 550 mujeres, a 277 de ellas se les insertó el implante liberador de levonorgestrel en forma inmediata, y a 261 mujeres en forma  tardía.

El objetivo principal de este estudio fue comparar la inserción inmediata (inserción 1 hora después de la mifepristona el día 1), versus la inserción tardía, (inserción en el seguimiento de 2 a 4 semanas después de la mifepristona), de un implante subdérmico anticonceptivo, que libera etonogestrel de una sola varilla, en relación a las tasas de aborto completo, medicado (sin necesidad de evacuación quirúrgica). Los objetivos secundarios fueron comparar las complicaciones, las tasas de inserción, la aceptabilidad del momento de la inserción entre los dos grupos, y las tasas de embarazo y aborto repetido, durante los primeros 6 meses posteriores a la inserción.

En el grupo inmediato no hubo embarazos nuevamente a los tres meses, y en el grupo tardío hubo 4. Estos 4 embarazos, fueron mujeres que nunca acudieron para la inserción del implante.

Luego de 6 meses, hubo dos embarazos en el grupo inmediato, (las mujeres solicitaron extracción del implante y no aceptaron un nuevo método), y ambos terminaron en un nuevo aborto. Hubo seis embarazos en el grupo tardío, (uno en una mujer que solicitó extracción del implante y no aceptó un nuevo método), y todos terminaron en un nuevo aborto.

En el grupo inmediato 88/277 mujeres (31,7%), no asistieron al seguimiento programado, a las 2-4 semanas del aborto, en comparación con 64/261 (24,5%, P = 0,21)  en el grupo tardío. En el grupo tardío 74/261 mujeres (28,4%) no recibieron el implante postaborto. De estas 74 mujeres, 10/261 (3,8%) cambiaron de opinión acerca de tener el implante, y recibieron otro método anticonceptivo postaborto y 64/261 (24,5%) de las mujeres no asistieron para la inserción. En el grupo inmediato 3/277 (0,1%) las mujeres cambiaron de opinión sobre el implante y recibieron otro método anticonceptivo postaborto. Así, la tasa de inserción fue de 275/277 (99,2%) en el grupo inmediato y de 187/261 (71,6%) en el grupo tardío (P < 0,001).

De las 16 mujeres que requirieron tratamiento quirúrgico, en el grupo inmediato en 5 de ellas fue realizada la intervención después de la consulta de control,  a las 2-4 semanas, comparado con 3 mujeres del grupo de inserción tardía.  De todas formas es muy importante tener en cuenta que cuando analizamos la eficacia del aborto con medicamentos, y la necesidad de una intervención quirúrgica, no podemos simplemente hacer el seguimiento a las 4 semanas, porque en realidad es bueno considerar tener una intervención quirúrgica, después de seis u ocho semanas, debido a la posibilidad de un sangrado muy prolongado.

En cuanto al seguimiento y satisfacción del implante de una sola varilla, al realizar el seguimiento de las mujeres con el implante a los tres y seis meses, vimos que era significativamente más alto su uso en el grupo inmediato y eso, por supuesto, se debió a que las mujeres no se presentaron a la inserción en el grupo de inserción tardía.

En la satisfacción observamos que en el grupo de inserción inmediata, 180/277 (64,9 %), declararon que si les dieran a elegir preferirían la inserción inmediata, mientras que 12/277 (4,3 %) mujeres indicaron una preferencia por la inserción tardía (85/277, 30,7 % sin respuestas). En el grupo de inserción tardía, 102/261 (39 %), las mujeres manifestaron que preferirían, la inserción inmediata mientras que, 51/261 (19,5 %) mujeres indicaron una preferencia por la inserción tardía (108/261, 41,3 % respuestas faltantes). La aceptabilidad se definió como 'prefiriendo el tiempo asignado de inserción'. Por lo tanto, la aceptabilidad fue del 64,9% en el grupo inmediato, y del 19,5%, en el grupo tardío (P < 0,001, prueba exacta de Fisher).

En el seguimiento de 3 meses, 224/277 mujeres (80,9 %, 37 mujeres faltantes), continuaron usando el implante, en comparación con 179/261 (68,6 %, 43 mujeres faltantes) del grupo tardío (P = 0,001). En el grupo inmediato, 14/277 (6,5 %) tuvieron una extracción verificada del implante, en comparación con 17/262 (5,1 %) mujeres en el grupo tardío (P = 0,58). En el seguimiento de 6 meses, 199/277 mujeres (71,8 %, 40 mujeres faltantes) en el grupo inmediato, habían verificado el uso continuado del implante, en comparación con 151/261 (57,9 %, 52 mujeres faltantes) en el grupo diferido (P < 0,001). En el grupo inmediato, 23/277 (8,3 %), tuvieron una extracción verificada del implante, entre los 3 y 6 meses de seguimiento, en comparación con 23/261 (8,8 %) mujeres en el grupo tardío (P = 0,88). La tasa de extracción acumulada del implante, en las mujeres que recibieron el implante, fue significativamente menor (37/274, 13,5 %) para las mujeres del grupo inmediato, en comparación con el grupo diferido (40/187, 21,4 %, P = 0,03). La satisfacción con el implante fue significativamente mayor en el grupo inmediato a los 3 meses (P = 0,015, prueba de chi2), pero no diferente a los 6 meses (P = 0,66).

Entonces en cuanto a la aceptabilidad del implante subdérmico, hay una preferencia bastante significativa, por la inserción inmediata, aunque a los 3 meses posteriores, la mayoría de las extracciones del método, se debieron a sangrado prolongado, acné y cambios en el estado de ánimo.

A los 6 meses de seguimiento, la comparación entre ambos grupos, en relación a un nuevo embarazo, arroja una p 0.018.

Este estudio  realizado en Suecia y Escocia, tuvo un alto seguimiento: el 50 % de las mujeres regresaron para la inserción del implante. Tuvimos como resultado primario la eficacia del aborto: las intervenciones quirúrgicas fueron del 5,8% en el grupo inmediato y del 4% en el grupo tardío, es decir, muchas de estas mujeres no tuvieron una intervención quirúrgica, después seguimiento pactado.

Esta evidencia es suficiente, como para incorporar esta práctica en el entorno de atención para salud reproductiva, es la preferida por las mujeres, y fundamental para brindar el más alto nivel de atención basada, en evidencia.

En este momento contamos con ensayos, en gran parte prospectivos y controlados, con el poder adecuado, para decir que esta es la manera de hacerlo correctamente, y no hay excusa para no brindar, el más alto nivel de calidad de atención: los implantes deben insertarse en el momento de la mifepristona en todo el mundo.

Bibliografía:

• Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Care Systems. 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/1/ 9789241548434_eng.pdf2012)
• Weisberg, E., Croxatt, H., Findlay, J., BurgerdIan, H. et Frase, I. A randomized study of the effect of mifepristone alone or in conjunction with ethinyl estradiol on ovarian function in women using the etonogestrel-releasing subdermal implant, Implanon. Contraception, 2011. Vol 84 (6): 600-608
• Church, E., SenguptaK, S et Chia, K. The contraceptive implant for long acting reversible contraception in patients undergoing first trimester medical termination of pregnancy. Sexual & Reproductive Healthcare, 2010. Vol 1 (3): 105-9
• Sonalkar, S. Houb, M. et Borgatta, L. Administration of the etonogestrel contraceptive implant on the day of mifepristone for medical abortion: a pilot study. Contraception, 2013. VOl 88 (5) 671-7
• Barros Pereira, I., .Carvalho, R., et Graça, L. Intra-abortion contraception with etonogestrel subdermal implant. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2015. Vol 185: 33-35
• Raymond, E., Weaver, M., Tan, Y., Louie, K., Bousiéguezm, M., Lugo Hernández, E., Aranguré-Peraza, A. et al. Effect of immediate compared with delayed insertion of etonogestrel implants on medical abortion efficacy and repeat pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2016;127: 306–312.